Постановление Правительства Кировской области от 07.12.2004 № 23/254
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕот 07.12.2004 N 23/254 г. КировО Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области (В редакции Постановлений Правительства Кировской области от 29.03.2007 г. N 90/150; от 07.07.2008 г. N 137/259; от 22.08.2008 г. N 143/349) В соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Обосновах обязательного социального страхования" (с изменениями,внесенными федеральными законами от 31.12.2002 N 190-ФЗ, от 23.12.2003N 185-ФЗ, от 05.03.2004 N 10-ФЗ), Законом Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" (с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от02.04.93 N 4741-1, федеральными законами от 01.07.94 N 9-ФЗ, от29.05.2002 N 57-ФЗ, от 23.12.2003 N 185-ФЗ, от 27.07.2006 N 137-ФЗ, от29.12.2006 N 258-ФЗ, Указом Президента Российской Федерации от24.12.93 N 2228), постановлением Правительства Российской Федерации от23.01.92 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР" (с изменениями, внесеннымипостановлениями Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018,от 29.03.94 N 251), постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению ЗаконаРоссийской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР"О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изменениями, внесеннымипостановлениями Правительства Российской Федерации от 19.06.98 N 619,от 05.01.2000 N 9, от 14.10.2005 N 615), Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымидиректором Федерального фонда обязательного медицинского страхования03.10.2003 N 3856/30-3/и (с изменениями, внесенными приказамиФедерального фонда обязательного медицинского страхования от24.11.2004 N 74, от 10.05.2006 N 55, от 21.03.2007 N 56) ПравительствоКировской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: (В редакции ПостановленияПравительства Кировской области от 20.06.2007 г. N 98/259) 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан в Кировской области. Прилагаются. 2. Признать утратившими силу: 2.1. Постановления Губернатора области: 2.1.1. От 23.08.99 N 303 "Об утверждении Временных правилобязательного медицинского страхования населения Кировской области". 2.1.2. От 30.10.2000 N 397 "О внесении изменений в постановлениеГубернатора области от 23.08.99 N 303". 2.2. Постановления Правительства области: 2.2.1. От 09.11.2001 N 5/49 "О внесении изменений в постановлениеГубернатора области от 23.08.99 N 303". 2.2.2. От 03.02.2004 N 1/7 "О внесении изменений в постановлениеГубернатора области от 23.08.99 N 303". 3. Департаменту культуры, информации и общественных связейКировской области (Микрюков В. А.) опубликовать постановление вофициальных средствах массовой информации. 4. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителяПредседателя Правительства области Галицких А. А.Губернатор Кировскойобласти Н. И. Шаклеин УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Правительства Кировской области от 07.12.2004 N 23/254 ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области (В редакции Постановлений Правительства Кировской области от 29.03.2007 г. N 90/150; от 07.07.2008 г. N 137/259; от 22.08.2008 г. N 143/349) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан вКировской области (далее - Правила) разработаны на основании ЗаконаРоссийской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации (в редакции Закона РоссийскойФедерации от 02.04.93 N 4741-1, федеральных законов от 29.05.2002 N57-ФЗ, от 23.12.2003 N 185-ФЗ), в соответствии с Федеральным закономот 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социальногострахования" (в редакции федеральных законов от 31.12.2002 N 190-ФЗ,от 23.12.2003 N 185-ФЗ, от 05.03.2004 N 10-ФЗ), Федеральным закономот 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (вредакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), ЗакономРоссийской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страховогодела в Российской Федерации" (в редакции федеральных законов от31.12.97 N 157-ФЗ, от 20.11.99 N 204-ФЗ, от 21.03.2002 N 31-ФЗ, от25.04.2002 N 41-ФЗ, от 08.12.2003 N 169-ФЗ, от 10.12.2003 N 172-ФЗ,от 20.07.2004 N 67-ФЗ, от 21.06.2004 N 57-ФЗ), Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымидиректором Федерального фонда обязательного медицинского страхования03.10.2003 N 3856/ЗО-З/и (в редакции приказа Федерального фонда ОМСот 24.112004 N 74), другими нормативными правовыми актами,регулирующими отношения в системе обязательного медицинскогострахования граждан. (В редакции Постановления ПравительстваКировской области от 18.01.2005 г. N 26/5) 1.2. Застрахованным по обязательному медицинскому страхованиюгражданам Российской Федерации в Кировской области гарантируетсяпредоставление медицинской помощи и ее оплата через системуобязательного медицинского страхования в объеме и на условияхТерриториальной программы обязательного медицинского страхования(далее - Территориальная программа ОМС). Территориальная программа ОМС является составной частьюТерриториальной программы государственных гарантий оказаниябесплатной, медицинской помощи гражданам Российской Федерации натерритории Кировской области. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии сФедеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственнойсоциальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь поПрограмме государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи на территории Кировскойобласти, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимыелекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи всоответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых порецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатноймедицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право наполучение государственной социальной помощи, утверждаемым приказомМинистерства здравоохранения и социального развития РоссийскойФедерации (далее - Перечень лекарственных средств).(Абзац дополнен -Постановление Правительства Кировской области от 18.01.2005 г. N 26/5) 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательногомедицинского страхования и Кировский областной территориальный фондобязательного медицинского страхования. 1-1. Утвердить Порядок определения дифференцированных подушевыхнормативов на обязательное медицинское страхование отдельных группнаселения Кировской области. Прилагается. (Дополнен - ПостановлениеПравительства Кировской области от 22.08.2008 г. N 143/349) 2. Взаимоотношения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Кировский областной территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее - Фонд) осуществляет свою деятельностьв соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением отерриториальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинскогострахования на 1993 год". 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями длянеработающего населения являются органы исполнительной власти областии органы местного самоуправления. 2.3. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения Кировской области в Фонд уплачиваются Правительством областии закрытым административно-территориальным образованием Первомайскийза счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующихбюджетах. 2.4. К неработающему населению относятся зарегистрированные поместу жительства на территории Кировской области: дети и подростки до 18 лет; учащиеся и студенты дневных форм обучения высшего, среднего,среднего специального и среднего профессионального образования; пенсионеры всех видов пенсионного обеспечения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; неработающие родители и опекуны детей до 14 лет; неработающие трудоспособные лица, осуществляющие уход занетрудоспособными гражданами; неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытыхтерриториях и в воинских частях; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцамиили вынужденными переселенцами; другие категории неработающих граждан. 2.5. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомствРоссийской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба,не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядокорганизации оказания и оплаты медицинской помощи данной категорииграждан устанавливается нормативными актами федерального уровня. 2.6. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления ПравительстваКировской области от 20.06.2007 г. N 98/259) 2.7. Страхователями для работающих инвалидов I, II и III групп,получающих пенсии по инвалидности, являются органы исполнительнойвласти области и органы местного самоуправления. 2.8. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательномумедицинскому страхованию. 2.9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. (Дополнен -Постановление Правительства Кировской области от 18.01.2005 г. N 26/5) 3. Оплата медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования 3.1. Порядок оказания, а также способы оплаты и стоимостьмедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования(тарифы на медицинские услуги и порядок их индексации) устанавливаютсяобластной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги(далее - согласительная комиссия). 3.2. Свою деятельность согласительная комиссия осуществляет наосновании Положения об областной согласительной комиссии по тарифам намедицинские услуги (далее - Положение). Положение и составсогласительной комиссии утверждаются постановлением Правительстваобласти. Координацию работы согласительной комиссии осуществляетзаместитель Председателя Правительства области. 3.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в системе обязательногомедицинского страхования на территории области в рамкахТерриториальной программы ОМС, производится исключительно способами ипо формам оплаты, которые утверждены согласительной комиссией. 4. Взаимоотношения страхователя и страховщика 4.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", Положением о страховых медицинских организациях,осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденнымпостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации"О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями,осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступатьюридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующимисубъектами со всеми предусмотренными законодательством РоссийскойФедерации формами собственности, обладающие необходимым дляосуществления медицинского страхования уставным капиталом,предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Оборганизации страхового дела в Российской Федераций и осуществляющиесвою деятельность по обязательному медицинскому страхованию нанекоммерческой основе в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации. (В редакции Постановления Правительства Кировской областиот 18.01.2005 г. N 26/5) Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 4.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика при обязательноммедицинском страховании осуществляются на основании договора. Формы типового договора обязательного медицинского страхованияработающих и неработающих граждан утверждены постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "Омерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении измененийи дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан вРСФСР". 4.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" отношения по обязательному медицинскому страхованиюработающих граждан возникают с момента заключения гражданиномтрудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленномпорядке в качестве налогоплательщика в налоговом органе на территорииобласти и уплачивающим единый социальный налог или иной налог в части,исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинскогострахования в соответствии с законодательством Российской Федерации оналогах и сборах. 4.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинскойорганизации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи,оказанной конкретному лицу в течение срока действия договораобязательного медицинского страхования неработающих граждан и периодастрахования работающих граждан) не определяется. 5. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций 5.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора Фонда со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированномуМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 5.2. Договор Фонда со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора территориальною фондаобязательного медицинского страхования со страховой медицинскойорганизацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденным директором Федеральногофонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и,и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинскойорганизации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенныхдоговоров обязательного медицинского страхования со страхователями,договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС вполном объеме. (Пункт в редакции Постановления Правительства Кировской областиот 29.03.2007 г. N 90/150) 5.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМСона обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом. При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовыхсредств у страховой медицинской организации на оплату предоставленнойзастрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированныхнормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основаниисоответствующего решения возмещает страховой медицинской организациинедостающие средства в установленном порядке. 5.4. Страховые медицинские организации, их филиалы (в пределахпереданных им полномочий), осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом засоблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от Фонда, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе полученными от инвестирования временносвободных средств резервов, и представляют необходимую информациюФонду. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. (Абзац исключен - Постановление Правительства Кировской областиот 18.01.2005 г. N 26/5) 5.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует Правительствообласти и прокуратуру Кировской области о неисполнении действующегозаконодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Фондом страховой медицинскойорганизации средств или за неполное выделение средств Фонд несетответственность перед страховой медицинской организацией всоответствии с договором. 5.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, наоплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскомустрахованию по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендацийФедерального фонда обязательного медицинского страхования. (В редакцииПостановления Правительства Кировской областиот 20.06.2007 г. N 98/259) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от Фонда средств впорядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запаснойрезерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятийпо обязательному медицинскому страхованию. (В редакции ПостановленияПравительства Кировской области от 18.01.2005 г. N 26/5) Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.(Дополнен - Постановление Правительства Кировской областиот 07.07.2008 г. N 137/259) 5.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного (а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного) запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме Территориальной программы ОМС. 5.8. Фонд устанавливает следующий порядок использованияфинансовых резервов страховыми медицинскими организациями: 5.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объемеи на условиях Территориальной программы ОМС, в течение действиядоговоров страхования. 5.8.2. В запасной резерв направляются средства предназначенныена финансирование Территориальной программы ОМС, формируемыестраховой медицинской организацией для возмещения превышения расходовна оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на этицели. (В редакции Постановления Правительства Кировской областиот 18.01.2005 г. N 26/5) Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 5.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий поТерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление Территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуги повышению эффективности использования финансовых средствмедицинскими учреждениями. (В редакции Постановления ПравительстваКировской области от 18.01.2005 г. N 26/5) Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованиюсо страховыми медицинскими организациями. 5.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фондасо страховой медицинской организацией последняя в течение десяти днейвозвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинскихуслуг, в том числе средства сформированных резервов: оплатымедицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полномобъеме обязательств перед медицинскими учреждениями по договорам напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средстварезерва финансирования предупредительных мероприятий. 5.10. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 5.11. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 5.12. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 5.13. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании Типового договоратерриториального фонда обязательного медицинского страхования состраховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховаямедицинская организация осуществляет контроль качества медицинскойпомощи: (В редакции Постановления Правительства Кировской областиот 20.06.2007 г. N 98/259) 5.13.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховуюмедицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц,имеющих право на получение государственной социальной помощи в виденабора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся вфедеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальнуюпомощь (далее - федеральный регистр). 5.13.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечения необходимымилекарственными средствами, на формирование запасного резерва и наоплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимымилекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными наэти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 5.13.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораФонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фондасо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. (Пункт дополнен - Постановление Правительства Кировской областиот 18.01.2005 г. N 26/5) 6. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховщиков 6.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 6.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией (и/или Фондом) строятся на основании договорана предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"договор содержит наименования сторон, численность застрахованных, видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ ипорядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования,ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих правона получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.(Абзац дополнен - Постановление Правительства Кировской областиот 18.01.2005 г. N 26/5) 6.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованиюпо тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательномумедицинскому страхованию. 6.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду истраховым медицинским организациям необходимые сведения по формамведомственного статистического наблюдения, утвержденным вустановленном порядке. (В редакции Постановления ПравительстваКировской области от 20.06.2007 г. N 98/259) 6.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (и/илиФондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 6.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчетымежду территориальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в установленном порядке. (В редакции ПостановленияПравительства Кировской области от 18.01.2005 г. N 26/5) 6.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем икачество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказаниимедицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушениямедицинским учреждением условий договора страховая медицинскаяорганизация вправе частично или полностью не возмещать затраты наоказание медицинских услуг. 6.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным поТерриториальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий гражданпри оказании амбулаторной-поликлинической помощи. (В редакцииПостановления Правительства Кировской области от 18.01.2005 г. N 26/5) 6.9. Контроль за целевым и рациональным использованием средствобязательного медицинского страхования осуществляется Фондом. 7. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования, права и обязанности застрахованных 7.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от23.01.92 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР", страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) являетсядокументом, удостоверяющим заключение договора обязательногомедицинского страхования граждан, имеющим силу на всей территорииРоссийской Федерации, а также на территориях других государств, скоторыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательноммедицинском страховании граждан. Форма полиса ОМС и Инструкция по ведению страхового медицинскогополиса утверждаются Правительством Российской Федерации. Образецполиса ОМС, выдаваемого застрахованным гражданам на территорииКировской области страховыми медицинскими организациями, прилагается кнастоящим правилам. Полис ОМС находится у застрахованного гражданина. Фонд принимаетмеры по недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух иболее полисов ОМС. 7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныйгражданин обязан предъявить полис ОМС. В случае необходимостиполучения медицинской помощи застрахованным гражданином, не имеющимвозможности предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшую егостраховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением вФонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению фактстрахования и обеспечить застрахованного гражданина полисом ОМС. 7.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должны возвратитьполученный ими ранее полис ОМС с последующим получением другого полисаОМС по новому месту жительства. 7.4. В случае утраты полиса ОМС застрахованному гражданину по еголичному заявлению, поданному страховщику, выдается дубликат полиса ОМСза дополнительную плату, размер которой составляет 1/10 частьминимального размера оплаты труда, установленного на территорииРоссийской Федерации на момент обращения застрахованного гражданина. 7.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявлениеиска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскомуучреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по ихвине ущерба. ОБРАЗЕЦ-----------------------------------------------------------------------------------------------| | || Извлечение из Правил обязательного | || медицинского страхования граждан | || в Кировской области | УТВЕРЖДЕН || 1. Застрахованным по обязательному | постановлением || медицинскому страхованию (ОМС) гражданам | Правительства || Российской Федерации (РФ) в Кировской | Российской Федерации || области гарантируется предоставление | от 23.01.92 N 41 || медицинской помощи и ее оплата через систему | || ОМС в объеме и на условиях Территориальной | || программы ОМС. | || 2. Полис ОМС является документом, | Российская Федерация || удостоверяющим заключение договора | КИРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ || обязательного медицинского страхования | || граждан, имеющим силу на всей территории РФ, | || а также на территориях других государств, с | || которыми РФ имеет соглашения об ОМС граждан. | || 3. Полис ОМС находится у | || застрахованного гражданина. | Контур Кировской области || 4. При обращении за медицинской помощью | || застрахованный гражданин обязан предъявить | || полис ОМС и документ, удостоверяющий | || личность. | || 5. В случае необходимости получения | || медицинской помощи застрахованным | || гражданином, не имеющим возможности | || предъявить полис ОМС, он указывает | ПОЛИС || застраховавшую его страховую медицинскую | ОБЯЗАТЕЛЬНОГО || организацию. | МЕДИЦИНСКОГО || 6. При увольнении работающего | СТРАХОВАНИЯ || гражданина с постоянного места работы он | ГРАЖДАН || обязан вернуть выданный ему полис ОМС. При | || трудоустройстве гражданин получает полис ОМС | || у работодателя (страхователя). Неработающие | || граждане при изменении постоянного места | || жительства должны возвратить выданный им | || полис ОМС страховой медицинской организации. | || По всем вопросам, связанным с заменой | || полиса ОМС, претензиями по оказанию | <НАИМЕНОВАНИЕ || медицинских услуг, следует обращаться в Вашу | СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ || страховую медицинскую организацию. | ОРГАНИЗАЦИИ> || _________________________________________ | || Адрес _________________________________ | || Телефон _______________________________ | || Тел./Факс _____________________________ | || | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | || | || <НАИМЕНОВАНИЕ | <СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА> || СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ | || ОРГАНИЗАЦИИ> | || | Срок действия полиса: || | || По настоящему полису | с "__" __________ г. по "__" ________ г. || | || <Фамилия> | С условиями страхования согласен: || <Имя> | || <Отчество> | _______________________ || | подпись застрахованного || "___" ______________ г. | || дата рождения пол | || | || | полное наименование страхователя || | || место работы, социальное положение | || | || | должность, фамилия, имя, отчество || | || адрес постоянного места проживания | "___" __________ г. М.П. страхователя || | дата || | || имеет право получать медицинскую помощь | || | фамилия, имя, отчество страхового агента || по договору обязательного медицинского | || страхования граждан от "___" ___________ г. | __________________________ || | подпись страхового агента || <номер договора> | || | "___" ___________ г. М.П. страховщика || на период действия договора | дата || в соответствии с утвержденной программой | || обязательного медицинского страхования. | || Программа и перечень медицинских | <СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА> || учреждений прилагаются к договору. | || | |----------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Описание наружной стороны полиса ОМС Обложка полиса ОМС изготавливается из плотной бумаги бледно-розового цвета (параметры цвета в цветовом режиме RGB: красный - 255,зеленый - 244, синий - 233) размером в развернутом виде 170 мм х125 мм. На лицевой стороне обложки полиса ОМС в рамке толщиной 5 мм алогоцвета с переходом на белый цвет в серединах сторон находятсявыровненные по центру слова "УТВЕРЖДЕН постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41". Ниже написано: "РоссийскаяФедерация", "КИРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ". Под словами "КИРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ"расположен контур области, закрашенный алым цветом. Далее следуетнаименование документа - "ПОЛИС обязательного медицинского страхованияграждан". И ниже - наименование страховой медицинской организации. На задней стороне обложки полиса ОМС приведено Извлечение изПравил обязательного медицинского страхования граждан в Кировскойобласти следующего содержания: "1. Застрахованным по обязательному медицинскому страхованию(ОМС) гражданам Российской Федерации (РФ) в Кировской областигарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата черезсистему ОМС в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС. 2. Полис ОМС является документом, удостоверяющим заключениедоговора обязательного медицинского страхования граждан, имеющим силуна всей территории РФ, а также на территориях других государств, скоторыми РФ имеет соглашения об ОМС граждан. 3. Полис ОМС находится у застрахованного гражданина. 4. При обращении за медицинской помощью застрахованный гражданинобязан предъявить полис ОМС и документ, удостоверяющий личность. 5. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным гражданином, не имеющим возможности предъявить полисОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскуюорганизацию. 6. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы он обязан вернуть выданный ему полис ОМС. При трудоустройствегражданин получает полис ОМС у работодателя (страхователя).Неработающие граждане при изменении постоянного места жительствадолжны возвратить выданный им полис ОМС страховой медицинскойорганизации". Ниже следует текст следующего содержания: "По всем вопросам,связанным с заменой полиса ОМС, претензиями по оказанию медицинскихуслуг, следует обращаться в Вашу страховую медицинскую организацию.Адрес _______________________________________Телефон________________________________________Тел./Факс_____________________________________". 2. Описание внутренней стороны полиса ОМС Внутренняя сторона полиса ОМС имеет бледно-розовый цвет(параметры цвета в цветовом режиме RGB: красный - 255, зеленый - 244,синий-233). На левой внутренней стороне полиса ОМС вверху указываетсянаименование страховой медицинской организации. Ниже после слов "Понастоящему полису" записываются фамилия, имя, отчество, дата рожденияи пол застрахованного, указывается место работы, социальное положение,адрес постоянного места проживания застрахованного. Далее идут слова"имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательногомедицинского страхования граждан от", после которых указывается датазаключения договора и номер договора. Ниже следуют слова: "на периоддействия договора в соответствии с утвержденной программойобязательного медицинского страхования. Программа и переченьмедицинских учреждений прилагаются к договору". На правой внутренней стороне полиса ОМС вверху и внизууказываются серия и номер. Между ними указывается срок действия полисаОМС, затем идут слова "С условиями страхования согласен:" и следуетподпись застрахованного. Далее указывается полное наименованиестрахователя, должность и Ф. И. О. ответственного лица страхователя,указывается дата и ставится печать страхователя. Ниже указываетсяФ.И.О. страхового агента, ставится подпись страхового агента, дата ипечать страховщика. УТВЕРЖДЕН Постановлением Правительства Кировской области от 22.08.2008 N 143/349 ПОРЯДОК определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения Кировской области (В редакции Постановления Правительства Кировской области от 22.08.2008 г. N 143/349) 1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов наобязательное медицинское страхование отдельных групп населенияКировской области устанавливает механизм определениядифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинскоестрахование отдельных групп населения Кировской области (далее -дифференцированные подушевые нормативы). 2. Дифференцированные подушевые нормативы устанавливают в рубляхразмеры финансовых средств, предназначенных для финансированиястраховых медицинских организаций, осуществляющих обязательноемедицинское страхование в Кировской области, в расчете на одногозастрахованного для отдельных групп населения. Дифференцированныеподушевые нормативы предусматривают различия в затратах на оказаниемедицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола,возраста и иных экономико-демографических показателей. Расчетдифференцированных подушевых нормативов осуществляет Государственноенекоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областнойтерриториальный фонд обязательного медицинского страхования (далее -Фонд). 3. Для расчета дифференцированных подушевых нормативовопределяется среднедушевой норматив финансирования территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования по формуле: Р - Н - У С = -------------, где: Ч С - среднедушевой норматив финансирования территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования; Р - поступившие за отчетный месяц в бюджет Фонда доходы (заисключением средств на оказание отдельным категориям граждансоциальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи,средств на реализацию приоритетного национального проекта в сферездравоохранения): единый социальный налог, зачисляемый втерриториальные фонды обязательного медицинского страхования, налогина совокупный доход, страховые взносы на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения, уплачиваемые в территориальныефонды обязательного медицинского страхования органами исполнительнойвласти субъектов Российской Федерации, прочие неналоговые поступленияв территориальные фонды обязательного медицинского страхования, другиепоступления; Н - нормированный страховой запас, размер которогоустанавливается законом Кировской области о бюджете Фонда; У - размер средств, направляемых на осуществление текущейдеятельности Фонда по нормативу, установленному правлением Фонда впроцентах к размеру всех поступивших за месяц средств, в соответствиис утвержденными в бюджете расходами на выполнение управленческихфункций; Ч - численность застрахованного населения Кировской области. 4. Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются длягрупп населения с использованием коэффициентов половозрастных затратпо формуле Сдi = C * Кзi, где: Сдi - дифференцированный подушевой норматив для i-тойполовозрастной группы; Кзi - коэффициент половозрастных затрат в i-той половозрастнойгруппе. Коэффициенты половозрастных затрат характеризуют в относительныхвеличинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования вкаждой половозрастной группе с учетом территориальных различий пооплате труда, в связи с применением районного коэффициента, и частотестраховых случаев и утверждаются правлением Фонда.