Постановление Правительства Кировской области от 07.09.2020 № 497-П

О внесении изменений в постановление Правительства Кировской области от 05.12.2014 № 14/180

ПРАВИТЕЛЬСТВО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

07.09.2020                                                                                      № 497-П

г. Киров

 

О внесении изменений в постановление

Правительства Кировской области от 05.12.2014 № 14/180

ПравительствоКировской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1.Внести в постановление Правительства Кировской области от 05.12.2014№14/180 «Об утверждении административных регламентов предоставлениярегиональной службой по тарифам Кировской области государственных услуг»следующие изменения:

1.1.В преамбуле слова «(с изменениями, внесенными постановлением ПравительстваКировской области от 31.03.2014 № 256/226)» исключить.

1.2.Утвердить изменения в Административном регламенте предоставления региональнойслужбой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлениюразмера платы за технологическое присоединение газоиспользующего оборудования кгазораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок,определяющих ее величину, утвержденном вышеуказанным постановлением, согласноприложению № 1.

1.3.Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления региональнойслужбой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлениютарифов на перемещение и хранение задержанных транспортных средств (далее –Административный регламент), утвержденному вышеуказанным постановлением,изложить в новой редакции согласно приложению № 2.

1.4.Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления региональнойслужбой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлениютарифов на социальные услуги, предоставляемые гражданам поставщиками социальныхуслуг (далее – Административный регламент), утвержденному вышеуказаннымпостановлением, изложить в новой редакции согласно приложению № 3.

1.5.Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления региональнойслужбой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлениютарифов в сфере водоснабжения и водоотведения (далее – Административныйрегламент), утвержденному вышеуказанным постановлением, изложить в новойредакции согласно приложению № 4.

1.6.Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления региональнойслужбой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлениюплаты за подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения(далее – Административный регламент), утвержденному вышеуказаннымпостановлением, изложить в новой редакции согласно приложению № 5.

1.7.Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления региональнойслужбой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлениюплаты за услуги по поддержанию резервной тепловой мощности при отсутствиипотребления тепловой энергии (далее – Административный регламент),утвержденному вышеуказанным постановлением, изложить в новой редакции согласноприложению № 6.

1.8.Внести в Административный регламент предоставления региональной службой потарифам Кировской области государственной услуги по установлению тарифов наперевозки пассажиров и багажа (далее – Административный регламент),утвержденный вышеуказанным постановлением, следующие изменения:

1.8.1.В абзаце семнадцатом пункта 2.6 раздела 2 «Стандарт предоставлениягосударственной услуги» слова «№ П-4 «Сведения о численности и заработнойплате работников» заменить словами «№ 1-Т или № П-4 «Сведения очисленности и заработной плате работников».

1.8.2.Приложение № 1 к Административному регламенту  изложить в новойредакции согласно приложению № 7.

1.9.Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления региональнойслужбой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлениютарифов на перевозки пассажиров и багажа на местных авиалиниях и речнымтранспортом в местном сообщении (далее – Административный регламент),утвержденному вышеуказанным постановлением,  изложить в новой редакциисогласно приложению № 8.

1.10.Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления региональнойслужбой по тарифам Кировской области государственной услуги по установлениютарифов на горячую воду, поставляемую с использованием открытых системтеплоснабжения (горячего водоснабжения) (далее – Административный регламент),утвержденному вышеуказанным постановлением, изложить в новой редакции согласноприложению № 9.

2.Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после егоофициального опубликования.

Председатель Правительства

Кировской области    А.А. Чурин

 

 

 

 

 

 


Приложение № 1

 

УТВЕРЖДЕНЫ

 

постановлением Правительства Кировской области от 07.09.2020 № 497-П

 

ИЗМЕНЕНИЯ

в Административном регламенте предоставлениярегиональной службой по тарифам Кировской области государственной услуги поустановлению размера платы за технологическое присоединение газоиспользующегооборудования к газораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифныхставок, определяющих ее величину

 

1.Пункт 2.6 раздела 2 «Стандарт предоставления государственной услуги» изложить вследующей редакции:

«2.6.Для получения государственной услуги заявителем представляется письменноезаявление об установлении размера платы согласно приложению № 1, ккоторому прилагаются следующие документы:

прирасчете размера платы за технологическое присоединение газоиспользующегооборудования, предусмотренной подпунктами «а» и «б» пункта 4  Методическихуказаний по расчету размера платы за технологическое присоединениегазоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям и (или) размеровстандартизированных тарифных ставок, определяющих ее величину (далее –Методические указания), утвержденных приказом Федеральной антимонопольнойслужбы от 16.08.2018 № 1151/18 «Об утверждении Методическихуказаний по расчету размера платы за технологическое присоединениегазоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям и (или) размеровстандартизированных тарифных ставок, определяющих ее величину», – документы иматериалы, предусмотренные подпунктами «б» – «е» пункта 12 Методическихуказаний;

прирасчете размера платы за технологическое присоединение к газораспределительнойсети по индивидуальному проекту – документы и материалы, предусмотренныеподпунктами «б» – «о» пункта 16 Методических указаний;

прирасчете размеров стандартизированных тарифных ставок, определяющих плату заподключение (технологическое присоединение), – документы и материалы,предусмотренные подпунктами «б» – «л» пункта 21 Методических указаний.

Документыпредставляются в подлинниках или заверенных заявителем копиях. Документыприобщаются к материалам дела об установлении платы за технологическоеприсоединение и заявителю не возвращаются.

Представленныедокументы должны быть пронумерованы, не должны содержать подчисток, приписок,зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений.

Документыпредставляются в службу на бумажном носителе либо в электронном виде илинаправляются заказным письмом с уведомлением.

Документы,содержащие коммерческую тайну, должны иметь соответствующий гриф.

Службане вправе требовать от заявителя представления документов и информации илиосуществления действий, представление или осуществление которых непредусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения,возникающие в связи с предоставлением государственной услуги, а такжепредставления документов и информации, которые находятся в распоряжении службы,иных органов государственной власти, органов местного самоуправления иорганизаций в соответствии с нормативными правовыми актами РоссийскойФедерации, Кировской области и муниципальными правовыми актами.

Основания для отказа в приеме документов отсутствуют».

2. Пункт 3.4 раздела 3 «Состав, последовательность и срокивыполнения административных процедур (действий), требования к порядку ихвыполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур(действий) в электронной форме» дополнить подпунктом 3.4.4–1 следующегосодержания:

«3.4.4–1.При отсутствии документов и сведений, необходимых для утверждения размера платыза технологическое присоединение к газораспределительной сети поиндивидуальному проекту и (или) стандартизированных тарифных ставок,регулирующий орган в течение         7рабочих дней со дня поступления заявления уведомляет об этом заявителя.

Заявительнаправляет в регулирующий орган соответствующие документы и сведения не позднее5 рабочих дней со дня получения уведомления.

Заявлениеаннулируется в случае ненаправления заявителем в регулирующий орган всоответствии с уведомлением документов, необходимых для расчета размера платыза технологическое присоединение к газораспределительной сети по индивидуальномупроекту и (или) стандартизированных тарифных ставок, но не ранее чем через 30рабочих дней с даты поступления заявления об установлении платы или документовдля утверждения стандартизированных ставок».

3.Приложение № 1 к Административному регламенту изложить в новой редакциисогласно приложению.

_________

 

 


Приложение

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

На бланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении размера платы за технологическоеприсоединение газоиспользующего оборудования к газораспределительным

сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок,

определяющих ее величину

1. Полное наименование организации,осуществляющей  регулируемую

деятельность _______________________________________________________

                      (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН/КПП________________________________

___________________________________________________________________

3. Почтовый адрес, e-mail(последнее – при наличии) ________________

___________________________________________________________________

4. Руководитель либо уполномоченное им лицо(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)   _______________________________

___________________________________________________________________

5. Контактное лицо  (должность, фамилия,  имя, отчество  (последнее –

при наличии)_______________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Система налогообложения в базовом периоде   ____________________

___________________________________________________________________

7. Система налогообложения на регулируемыйпериод  ______________

___________________________________________________________________

 

8. Заявляемая величина платы на регулируемый период:

Наименование платы (стандартизированных ставок)

Единица измерения

Размер платы (стандартизированных ставок)

 

 

 

 

9. Проведениенезависимой экспертизы   ___________________________

                                                                                         (в случае проведения

___________________________________________________________________

прилагаетсязаключение с указанием количества листов)

10. Перечень прилагаемых документов с указаниемколичества пронумерованных листов   ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                    (дата подачи заявления)

                                                                             «____»_______________ 20__ г.

                                                                                                (дата регистрации заявления)

_________

 

 


Приложение № 2

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

На бланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении тарифа (тарифов) на перемещение ихранение

задержанных транспортныхсредств  

1. Полное наименование организации,осуществляющей  регулируемую

деятельность_______________________________________________________

                      (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее – приналичии) _______

___________________________________________________________________

3. Руководитель либо уполномоченное им лицо (должность,фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)   _______________________________

___________________________________________________________________

4. Контактное лицо  (должность, фамилия,  имя,  отчество (последнее –

при наличии) _______________________________________________________

___________________________________________________________________

5.Система налогообложения   ____________________________________

6. Заявляемая  величина  тарифа  на перемещение и хранениезадержанных транспортных средств представлена в приложении на _________ листах.

7. Перечень прилагаемых документов с указаниемколичества пронумерованных листов   ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8.Способ направления решения об установлении тарифа на  перемещение ихранение задержанных транспортных средств  _____________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                    (дата подачи заявления)

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                (дата регистрации заявления)

_________

 


Приложение № 3

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

 

На бланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении тарифов на социальные услуги,

предоставляемые гражданам поставщиками социальныхуслуг

 

 

1.  Полноенаименование организации, осуществляющей регулируемую

деятельность_______________________________________________________

                      (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес,  ИНН,  e-mail(последнее – при наличии) ______

___________________________________________________________________

3. Руководитель либо уполномоченное им лицо (должность,фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)   _______________________________

___________________________________________________________________

4. Контактное лицо  (должность, фамилия,  имя,  отчество (последнее –

приналичии)    ______________________________________________________

___________________________________________________________________

5.Система налогообложения   ____________________________________

___________________________________________________________________

6. Заявляемая величина тарифовпредставлена в приложении на  ______ листах.

 

 

7. Перечень прилагаемых   документов суказанием количества пронумерованных листов   ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                    (дата подачи заявления)

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                (дата регистрации заявления)

_________

 


Приложение № 4

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

 

Набланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об  установлении тарифов на____________________________   20___ год

                               (вид регулируемой деятельности)

1. Полное наименование  организации, осуществляющей  регулируемую

деятельность_______________________________________________________

              (в соответствии с учредительными документами)

2. ОГРН, дата присвоения  ОГРН  и  наименование  органа,  принявшего

решениео регистрации юридического лица   _____________________________

                                                                                               (согласно свидетельству

___________________________________________________________________

огосударственной регистрации в качестве юридического лица)

3. ИНН/КПП   ___________________________________________________

               (согласно свидетельствуо постановке на учет в налоговом органе)

4.Юридический адрес ___________________________________________

___________________________________________________________________

5. Почтовый адрес   ______________________________________________

___________________________________________________________________

6. Адрес фактическогоместонахождения органов управления   _________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Адрес официальногосайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», адрес электроннойпочты  _____________________________

 

8. Руководитель ________________________________________________

                                                              (должность, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________

                                      (последнее – при наличии), телефон, e-mail)

9. Контактное лицо______________________________________________

                                 (должность, фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________________

(последнее – при наличии), телефон,e-mail)

10.Система налогообложения в базовом периоде   ____________________

___________________________________________________________________

11. Системаналогообложения на регулируемый период  ______________

___________________________________________________________________

12.Основания, по которым заявитель обратился в орган регулирования тарифов дляустановления тарифов ____________________________________

___________________________________________________________________

13. Действующий тариф   _________________________________________

          (руб.-коп. безНДС, кем установлен,

_____________________________________________________________________________

                                                      дата, номер документа)

14.Заявляемая величина тарифа на регулируемый период _____________

_____________________________________________________________________________

                                                         (руб.-коп.без НДС)

15. Вид тарифа   _________________________________________________

(одноставочный, двухставочный)

16.     Метод регулирования тарифов, который регулируемая организация считаетнеобходимым применить  при  регулировании тарифов  на  еетовары

(работы,услуги) ____________________________________________________

                                     (в соответствии сОсновами ценообразования в сфере

_____________________________________________________________________________

водоснабжения и водоотведения,утвержденными постановлением Правительства

_____________________________________________________________________________

Российской Федерацииот 13.05.2013 № 406 «О государственном регулировании

_____________________________________________________________________________

тарифов в сфере водоснабжения иводоотведения»)

 

 

17.  Переченьприлагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов   ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                    (дата подачи заявления)

                                                                             «____»_______________ 20__ г.

                                                                                                (дата регистрации заявления)

_________

 


Приложение № 5

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

 

На бланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении платы за подключение (технологическое

присоединение) к системе теплоснабжения, платы

за подключение в индивидуальном порядке, а также вслучае,

когда размер платы за подключение в ценовых зонах

теплоснабженияопределяется органом регулирования

1. Полное наименование организации,осуществляющей  регулируемую

деятельность _______________________________________________________

                (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес__________________________________________

___________________________________________________________________

3. Почтовый адрес   _____________________________________________

___________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты (при наличии)   ________________________

5. Контактный телефон (факс)   ___________________________________

6. ИНН/КПП   __________________________________________________

7. Руководитель либо уполномоченное им лицо(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)   _______________________________

___________________________________________________________________

8. Основания, по которым заявитель обратился вслужбу  ____________

___________________________________________________________________

 

9. Перечень прилагаемых документов с указаниемколичества пронумерованных листов   ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                    (дата подачи заявления)

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                (датарегистрации заявления)

_________

 


Приложение № 6

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

 

На бланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении платы за услуги

по поддержанию резервной тепловой мощности

при отсутствии потреблениятепловой энергии

1. Полное наименование организации,осуществляющей  регулируемую

деятельность_______________________________________________________

                (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический  адрес   _________________________________________

___________________________________________________________________

3. Почтовый адрес   _____________________________________________

___________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты (при наличии)   ________________________

5. ИНН/КПП   __________________________________________________

6. Руководитель либо уполномоченное им лицо(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)   _______________________________

___________________________________________________________________

7. Контактное  лицо  (должность, фамилия,  имя, отчество (последнее –

при наличии), телефон)______________________________________________

8. Основания, по которым заявитель обратился вслужбу  ____________

___________________________________________________________________

 

9. Перечень прилагаемых документов с указаниемколичества пронумерованных листов   ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                    (дата подачи заявления)

                                                                             «____»_______________ 20__ г.

                                                                                                (дата регистрации заявления)

_________

 


Приложение № 7

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

 

На бланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении тарифовна перевозку пассажиров и багажа

1. Полное наименование организации,осуществляющей  регулируемую

деятельность_______________________________________________________

            (в соответствии с учредительными документами)

2. Руководитель  либо  уполномоченное им  лицо (должность, фамилия,

имя, отчество (последнее – при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________

3.ОГРН,    дата    присвоения  и   наименование   органа,   принявшего

решение о регистрации юридического лица_____________________________

                                                                                        (в соответствии со свидетельством

___________________________________________________________________

о государственной регистрации в качестве юридического лица)

4. Почтовый адрес   _____________________________________________

5.Адрес фактического местонахождения органов управления заявителя

___________________________________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии)   ________________________

7.Официальный  сайт  в  информационно-телекоммуникационной сети

«Интернет»  (приналичии) ___________________________________________

8. Контактное  лицо  (должность,фамилия,  имя, отчество  (последнее –

приналичии), телефон) ______________________________________________

9. ИНН/КПП __________________________________________________

10.Действующая   и   планируемая  на  период регулирования  система налогообложения   ___________________________________________________

11. Перечень прилагаемых документов с указаниемколичества пронумерованных листов    ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                    (дата подачи заявления)

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                (дата регистрации заявления)

_________

 


Приложение № 8

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

 

На бланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении тарифовна перевозки пассажиров и багажа на местных авиалиниях и речным транспортом вместном сообщении

1. Полное наименование организации,осуществляющей  регулируемую

деятельность_______________________________________________________

           (в соответствии с учредительными документами)

2. Руководитель либо уполномоченное им лицо(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)_______________________________

3. ОГРН,   дата    присвоения   и  наименование   органа,   принявшего

решение о регистрации юридического лица_____________________________

                                                                                         (в соответствии со свидетельством

___________________________________________________________________

огосударственной регистрации в качестве юридического лица)

4. Почтовый адрес   _____________________________________________

5.Адрес фактического местонахождения органов управления заявителя

___________________________________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии)   ________________________

7.Официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (приналичии)  ___________________________________________

8. Контактное лицо  (должность, фамилия,  имя,  отчество (последнее –

приналичии), телефон)   ______________________________________________

9. ИНН/КПП__________________________________________________

10.Действующая и планируемая на период регулирования система налогообложения   ___________________________________________________

11. Перечень прилагаемых документов с указаниемколичества пронумерованных листов   ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                    (дата подачи заявления)

                                                                             «____»_______________ 20__ г.

                                                                                                (дата регистрации заявления)

_________

 

 


Приложение № 9

 

Приложение № 1

 

к Административному регламенту

 

На бланке организации

 

Руководителю

региональнойслужбы по тарифам Кировской области

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении тарифа на горячую воду, поставляемую

теплоснабжающими организациями потребителям, другим

теплоснабжающим организациям с использованием

открытых системтеплоснабжения (горячего водоснабжения)

1. Полное наименование организации,осуществляющей  регулируемую

деятельность_______________________________________________________

                      (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес__________________________________________

___________________________________________________________________

3. Почтовый адрес   _____________________________________________

___________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты (при наличии)   ________________________

5. ИНН/КПП __________________________________________________

6. Руководитель либо уполномоченное им лицо(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)   _______________________________

___________________________________________________________________

7. Контактное лицо  (должность, фамилия,  имя,  отчество (последнее –

приналичии), телефон)   ______________________________________________

8. Основания, по которым заявитель обратился вслужбу  ____________

___________________________________________________________________

 

9. Перечень прилагаемых документов с указаниемколичества пронумерованных листов   ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

(руководитель

(уполномоченное им лицо)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии)

 

М.П. (приналичии)

 

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                     (датаподачи заявления)

                                                                             «____» _______________ 20__ г.

                                                                                                (дата регистрации заявления)

_________