Приложение к Приказу от 19.05.2006 г № 379
Талон
о прохождении дополнительного медицинского осмотра
работника, занятого на работах с вредными и (или)
опасными производственными факторами
| Наименование медицинского учреждения |
| Наименование работодателя |
| Регистрационный номер страхователя |
| Ф.И.О. застрахованного |
| Дата рождения |
| Отметки о прохождении врачей и проведенных
лабораторных и функциональных исследованиях: |
Подпись врача (дата) |
| Терапевт |
|
| Эндокринолог |
|
| Хирург |
|
| Невролог |
|
| Офтальмолог |
|
| Уролог (для мужского населения) |
|
| Клинический анализ крови |
|
| Исследование уровня холестерина в крови |
|
| Исследование уровня сахара в крови |
|
| Электрокардиография |
|
| Флюорография (1 раз в год) |
|
| Маммография (для женщин 40 - 55 лет 1 раз в
2 года) или УЗИ молочных желез |
|
| УЗИ предстательной железы (по медицинским
показаниям) |
|
Отметка медицинского учреждения
(штамп)
(подлежит возврату работодателю
после проведения дополнительного медицинского осмотра)