Приложение к Решению от 24.04.2006 г № 4/5 Положение

                              АКТ
                     обследования помещения
N ________________________ _______________________________________
                                           (дата)
__________________________________________________________________
      (месторасположение помещения, в том числе наименования
        населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная _______________________
_________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,
                   номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
                             (ф.и.о., занимаемая должность
                                    и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
  (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
        наименование организации и занимаемая должность -
                     для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
_________________________________________________________________.
 (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                         в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания,   оборудования   и   механизмов   и   прилегающей к зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Сведения   о   несоответствиях    установленным    требованиям
с  указанием   фактических   значений   показателя  или  описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Оценка  результатов проведенного  инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
_________________________________________________________________.
 (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
                  фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной комиссии и  предлагаемые  меры,
которые   необходимо   принять   для обеспечения  безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)   заключения     экспертов     проектно-изыскательских    и
специализированных организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
    _____________________         ________________________________
         (подпись)                           (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
    _____________________         ________________________________
         (подпись)                           (ф.и.о.)
    _____________________         ________________________________
         (подпись)                           (ф.и.о.)