Приложение к Приказу от 07.04.2006 г № 364-А

         НАПРАВЛЕНИЕ для ранней реабилитации N _________
               от "___" _______________ 200__ г.
    В  соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998  N  125-ФЗ
"Об обязательном   социальном  страховании  от  несчастных случаев
на   производстве   и   профессиональных заболеваний", заключением
клинико-экспертной комиссии ______________________________________
                                       наименование
_______________________________________ от "___" _______ 200___ г.
     учреждения здравоохранения
N _______
Направляется _____________________________________________________
                            Фамилия, Имя, Отчество
пострадавший(-ая)  непосредственно  после  происшедшего   тяжелого
несчастного случая на производстве в _____________________________
                                       наименование организации,
__________________________________________________________________
             оказывающей санаторно-курортные услуги
для  проведения  восстановительного этапа медицинской реабилитации
по поводу: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
                         основной диагноз
Рекомендуемый срок ранней реабилитации с _________________________
по _______________________________________________________________
Главный врач _______________             _______________________
                подпись                  Фамилия, Имя, Отчество
Председатель КЭК ___________             _______________________
                  подпись                Фамилия, Имя, Отчество
М.П.