Приложение к Приказу от 31.03.2006 г № 217 Приказ

Утверждены приказом департамента здравоохранения кировской области № 217, территориального управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по кировской области № 10-од и федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в кировской области» № 18 от 31 марта 2006 года

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО
ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА B, ПОЛИОМИЕЛИТА,
ГРИППА, КРАСНУХИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ
ЗА _____________ 2006 Г.

Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больнице) независимо от организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности: - филиалу ФГЦУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских), межрайонные, своей вышестоящей организации (ведомству) Филиал ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских), межрайонные: - ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации - территориальному отделу территориального управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации: - территориальному управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации Территориальное управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации: - ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации: - Роспотребнадзору Роспотребнадзор отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России

2 числа после отчетного месяца 3 числа после отчетного года 3 числа после отчетного месяца 3 числа после отчетного года 5 числа после отчетного месяца 6 числа после отчетного года 7 числа после отчетного месяца 8 числа после отчетного года 9 числа после отчетного месяца 10 числа после отчетного года 12 числа после отчетного месяца

Месячная, Годовая

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________
Почтовый адрес ______________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0609376

Контингенты населения

N строки

Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)

Из них (чел.):

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс. доз):

иммунизировано против гепатита B

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммунизировано против краснухи

иммунизировано против гриппа

заявка на вакцины

поступило вакцины (приход)

использовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Иммунизация против гепатита B: дети в возрасте от 1 года до 17 лет включительно, не привитые ранее; подростки 17 - 19 лет

01

X

Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной: дети раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состояния (частые гнойничковые заболевания); ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети, находящиеся на 2 этапе выхаживания и достигшие 3-месячного возраста; воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья); дети из семей, где имеются больные с иммуно дефицитными заболеваниями

02

X

Иммунизация против гриппа, всего:

03

X

в том числе: медицинские работники

04

X

работники образовательных учреждений

05

X

взрослые старше 60 лет

06

X

дети, посещающие дошкольные учреждения

07

X

учащиеся 1 - 4 классов

08

X

Иммунизация против краснухи, всего:

09

X

в том числе: дети в возрасте 5 - 7 лет, не болевшие и не привитые ранее

10

X

девочки в возрасте 14 - 17 лет, не болевшие и не привитые ранее

11

X

дети от 5 до 17 лет, не болевшие и не привитые ранее

12

Руководитель организации _______________________ _________________
                                (Ф.И.О.)              (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы _______________ _____________ _______________
                       (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)
                     __________________ "___" ___________ 20__ год
                     (номер контактного        (дата составления
                         телефона)                 документа)