ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу зарегистрированной инициативной группы по отзыву депутата ___________________________ (наименование выборного органа) __________________________________________________________________ (наименование района) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество депутата) в связи с ________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются основания отзыва)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись |
--------------------------------<*> Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается дата
и месяц рождения. Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи, подпись и дата ее проставления) Член инициативной группы (уполномоченный представитель политического общественного объединения) _________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее проставления)