Приложение к Приказу от 06.02.2006 г № 61
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА (оздоровления беременных)
N ____ "____" _________ 200___ г.
Наименование учреждения __________________________________________
ВЫПИСКА
ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО N ______
Ф.И.О. ____________________________ Дата рождения ____/_____/19___
________________________________________________ день месяц год
Место регистрации:
Нас. пункт ______ Улица ______ Дом ___ Кв. ___ Телефон _____
Место факт. прожив.:
Нас. пункт ______ Улица ______ Дом ___ Кв. ___ Телефон _____
Полис: серия ____________ N ____________ СМО _______________
Паспорт: серия ______ N ___ выдан ___.___.___. кем _________
Место работы, должность ____________________________________
Инвалидность: Дата ___/___/___ Код МКБ _____________
Группа: 1, 2, 3 Присвоена пожизненно Подтверждена Снята
Находилась в отделении ___________ с "___" _______ 200___ г.
по "____" _________ 200__ г.
Листок нетрудоспособности серия ________________ N _________
Дата открытия ___.___.___ Дата закрытия ___.___.___
Основной диагноз Беременность ____ нед. __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
АНАМНЕЗ
Группа крови: 0(I) А (II) В(III) AB(IV); Rh (+)(-)
Перенесенный гепатит : А В С Е
Фг ___.___.200____ Tbc (+ -) _____________________________________
Перенесенные заболевания _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Менархе с _______ лет, установились сразу: да/нет ___________,
по_________ д., через __________; цикл:___________ регулярный;
скудные, умеренные, обильные, ____ болезненные Дата последних
ME ___.___.200___
Гинекологические заболевания _____________________________________
__________________________________________________________________
Течение и исходы предыдущих беременностей ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Детей живых ____ Мертворожденных ____ Умерло ____ Выкидыши ____
Аборты ____
Течение и осложнения настоящей беременности ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Госпитализации при данной беременности ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания при данной беременности _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЯ
на ВИЧ ____/____20____ г. (+/-) RW ____/____20____ г. (+/-)
Мазок ____/____20____ г. Gn (+)(-) Le ______
АФП _________ ХГЧ ______ беременность ____ нед. Дата ______
Динамика
| При поступлении
| При выписке
|
| | ВЕС АД
| ВЕС АД
|
ВДМ ОЖ
| ВДМ ОЖ
|
КТГ
| баллы НСТ
| баллы НСТ
|
УЗИ
Внутр. органы:
|
Дата:
|
Дата:
|
| | |
| | |
Плацента
| | |
| | |
ОП воды
Предлежание:
| | |
кол-во:
| |
головное/тазовое/ножное/
поперечное
|
головное/тазовое/ножное/
поперечное
|
Допплерометрия
артерии
| Дата:
| Дата:
|
| | |
- маточная
- пуповины
| | |
| | |
| | |
Анализ крови
| При поступлении |
При выписке |
| Общий |
Биохимия |
Общий |
Биохимия |
| Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
| Hb |
Общ. бел. |
Hb |
Общ. бел. |
| Ht |
Общ. бил. |
Ht |
Общ. бил. |
| Эрит. |
Мочев. |
Эрит. |
Мочев. |
| Тромб. |
Креат. |
Тромб. |
Креат. |
| L |
Сахар |
L |
Сахар |
| СОЭ |
АСТ АЛТ |
СОЭ |
АСТ АЛТ |
| Гемосиндром |
Горм. уровень |
Гемосиндром |
Горм. уровень |
| Прот. пок. |
Прогестерон |
Прот. пок. |
Прогестерон |
| Прот. вр. |
Тестостерон |
Прот. вр. |
Тестостерон |
| Фибрин |
Кортизол |
Фибрин |
Кортизол |
| Вр. сверт. |
Пролактин |
Вр. сверт. |
Пролактин |
|
ДГЭАС |
|
ДГЭАС |
Анализ мочи
| При поступлении |
При выписке |
| Общий |
По Ничипоренко |
Общий |
По Ничипоренко |
| Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
| Уд. вес |
L |
Уд. вес |
L |
| Белок |
Эритр. |
Белок |
Эритр. |
| L |
Цил. |
L |
Цил. |
| По
Зимницкому |
Проба Реберга |
По
Зимницкому |
Проба Реберга |
| Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
| Уд. вес |
|
Уд. вес |
|
| ДД |
|
ДД |
|
| НД |
|
НД |
|
| 17-КС |
Сут. потеря белка |
17-КС |
Сут. потеря белка |
| Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
|
|
|
|
Консультации специалистов
|
Дата |
D-s |
Рекомендации |
| Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
| Окулист |
|
|
|
|
|
|
|
| Отоларинголог |
|
|
|
| Стоматолог |
|
|
|
| Кардиолог |
|
|
|
| Пульмонолог |
|
|
|
| Гематолог |
|
|
|
| Ангиолог |
|
|
|
| Эндокринолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
-------------------------------------------------
Отрывной талон для возврата в отборочную комиссию ГЛПУ "Кировский
областной клинический перинатальный центр"
Консультативно-диагностическое отделение каб. N 6 (ул. Московская,
163, тел. 25-70-01)
Ф.И.О. ___________________________________________________________
N санкурпутевки _______ с ___/______ 200__ по ___/_______ 200__
Основной диагноз _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _______________________________________
__________________________________________________________________
Получала лечение _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение ВК ЛПУ Направить на санаторно-курортное лечение.
Противопоказаний нет.
Лечащий врач Ф.И.О. _______________ подпись _________
Зав. отделением Ф.И.О. ____________ подпись _________ М.П.
____.____.200___ г.
Заключение КЭК (отборочной комиссии) от ___.___.200___ г. N ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N санкурпутевки ______ С ___.___.200___ по ___.___.200___
Листок нетрудоспособности серия ______ N ___
Дата открытия ___.___.200___
Председатель КЭК /__________________/
Члены КЭК /__________________/
/__________________/ М.П.
/__________________/
-------------------------------------------------
(оборотная сторона отрывного талона)
Проведенное лечение ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Курс реабилитации прошла полностью/не полностью, по причине ______
Состояние при выписке, переводе __________________________________
Переведена: куда _____________
___.___.200___ г. __ час. __ мин.
М.П. Лечащий врач Ф.И.О. _________________ подпись _____________