Приложение к Приказу от 06.02.2006 г № 61

                              Отчет
            лечебно-профилактического учреждения
      об использовании путевок на долечивание беременных
     в специализированном отделении патологии беременности
         ООО "Санаторно-реабилитационный центр "Авитек"
    Название и тип лечебно-профилактического учреждения __________
__________________________________________________________________
Республика, край, область __________________ район _______________
Населенный пункт _________________________________________________
Квартал ______________________________ год _______________________
    1. Оставалось путевок на начало отчетного периода:
количество ____________________ сумма ____________________________
    2. Получено   путевок   от   регионального   отделения   Фонда
социального страхования Российской Федерации:
количество ____________________ сумма ____________________________
    3. Выдано путевок: количество ______________ сумма ___________
    4. Возвращено    путевок   региональному    отделению    Фонда
социального  страхования   Российской  Федерации:
количество ____________________ сумма ____________________________
    5. Оставалось    путевок   на   конец    отчетного    периода:
количество ____________________ сумма ____________________________
    6. Выписано   всего   больных   из  числа работающих,  которым
показано долечивание (реабилитация) в специализированном санатории
(отделении) данного профиля
________________________                    ______________________
   количество больных                         профиль санатория
    Руководитель лечебно-профилактического учреждения
        ____________________  (__________________)
             (подпись)              (Ф.И.О.)
    Главный (старший) бухгалтер
        ____________________  (__________________)
             (подпись)              (Ф.И.О.)

Представляется до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца лечебно-профилактическим учреждением региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.