Приложение к Постановлению от 11.05.2004 г № 6/112
АКТ
ОБ ОТНЕСЕНИИ ЖИЛОГО ДОМА (ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ) К КАТЕГОРИИ
НЕПРИГОДНОГО ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ
N ___ от "____" ____________ 20 ___ г.
Наименование населенного пункта ________________________________________
Комиссия, созданная в соответствии _____________________________________
_____________________________________________________________________________
(постановление Правительства области)
____________________________________________________________________________,
в составе:
председателя комиссии ______________________________________________________,
членов комиссии:
представителя департамента строительства
при Правительстве Кировской области _________________________________________
_____________________________________________________________________________
представителя департамента жилищно-
коммунального комплекса и социальной
инфраструктуры Кировской области ____________________________________________
____________________________________________________________________________,
представителя Главного управления архитектуры
и градостроительства Кировской области ______________________________________
____________________________________________________________________________,
представителя государственной жилищной
инспекции Кировской области _________________________________________________
____________________________________________________________________________,
представителя Федерального государственного
учреждения "Центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
в Кировской области" ________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
представителя управления государственной
противопожарной службы Главного управления
по делам гражданской обороны, чрезвычайным
ситуациям Кировской области _________________________________________________
____________________________________________________________________________,
представителя Кировского отдела по надзору за
промышленной безопасностью опасных
производственных объектов ___________________________________________________
____________________________________________________________________________,
представителя Кировского областного
государственного унитарного предприятия
"Бюро технической инвентаризации" ___________________________________________
____________________________________________________________________________,
представителя (ей) органа (ов) местного самоуправления ______________________
____________________________________________________________________________,
при участии приглашенных экспертов __________________________________________
(должность, организация, Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________
и приглашенного собственника жилищного фонда или уполномоченного
собственника ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
произвела по заявлению ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
обследование жилого дома (жилого помещения)
по адресу ___________________________________________________________________
с целью _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рассмотрев представленную документацию _________________________________
(представленная документация,
_____________________________________________________________________________
документация перечисляется или приводится в приложении к акту)
и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на "__" ___ 20 __ г.,
комиссия установила следующее:
1. _____________________________________________________________________
(общие сведения о жилом доме (жилом помещении),
_____________________________________________________________________________
кадастровый номер, год постройки, серия, этажность,
_____________________________________________________________________________
инженерное оборудование жилого дома,
_____________________________________________________________________________
характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат
_____________________________________________________________________________
(смежные, проходные, изолированные), инженерное оборудование
____________________________________________________________________________.
отдельного жилого помещения, количество нанимателей, собственников и пр.)
2. _____________________________________________________________________
(техническое состояние жилого дома (жилого помещения),
_____________________________________________________________________________
причины и степень выявленных отклонений от нормы, объем
____________________________________________________________________________.
и характер повреждений)
3. _____________________________________________________________________
(меры, которые необходимо принять для обеспечения
____________________________________________________________________________.
безопасности или нормальных условий проживания жильцов)
На основании вышеизложенного межведомственная комиссия считает, что
жилой дом (жилое помещение) по адресу _______________________________________
_____________________________________________________________________________
в населенном пункте
согласно пункту 8 Положения о порядке признания жилых домов (жилых помещений)
непригодными для проживания, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.09.2003 N 552, следует отнести к категории
непригодных (пригодных) для проживания_______________________________________
_____________________________________________________________________________
(категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)
Председатель межведомственной комиссии:
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Члены межведомственной комиссии:
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приглашенные эксперты:
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приглашенный собственник жилищного фонда
или уполномоченный собственника:
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Особые отметки: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________