Приложение к Постановлению от 03.07.2017 г № 419 Административный регламент

                                        Главе Уржумского
                                        муниципального района
                                        ___________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
                             (полностью Ф.И.О.)
имеющий(ая) паспорт серии ______ N ____________, код подразделения _______,
__________________________________________________________________________,
   (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)
выдан "_____" ___________ ____ г. _________________________________________
__________________________________________________________________________,
                           (когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
действующий(ая) от имени
__________________________________________________________________________,
          (полностью Ф.И.О. физического лица, от имени которого
                         действует представитель)
имеющего(ей) паспорт серии ___ N ____, код подразделения _____,
__________________________________________________________________________,
   (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)
выдан "____" ___________ ____ г. ______________________________________
__________________________________________________________________________,
                           (когда и кем выдан)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
прошу выдать выписку о включении в уставный капитал хозяйственного общества
"_________________________________________________________________________"
                  (наименование хозяйственного общества)
следующего имущества:
наименование имущества ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес местонахождения имущества: _________________________________________,
инвентарный номер <**> ___________________________________________________,
год ввода в эксплуатацию <**> ____________________________________________,
остаточная стоимость <**> _________________________________________________
К настоящему заявлению прилагаю:

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

--------------------------------
Заполняется,   если   от   имени   физического   лица   действует
представитель.
<**> При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.
Контактный телефон: _____________________, факс: __________________,
адрес электронной почты: _________________________.
Информацию прошу (нужное отметить):

Выдатьлично________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)

Направитьпопочте__________________________________________________

                                         (адрес)

Направитьпоэлектроннойпочте______________________________________

                                      (адрес электронной почты)

Выдатьпредставителю________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, телефон представителя)

Направитьпопочтепредставителю____________________________________

                                                (адрес)

Направитьпоэлектроннойпочтепредставителю________________________

                                                 (адрес электронной
почты)
___________________   _____________________________________________________
(подпись)                         (Ф.И.О. полностью)
Дата "____" ____________________ ____ г.