Приложение к Постановлению от 07.07.2017 г № 365-П Административный регламент
КОГКУ "Управление социальной защиты
населения в _______________ районе"
от ________________________________
__________________________________,
проживающего по адресу: ___________
__________________________________,
телефон: _________________________,
паспорт серии _______ N __________,
дата выдачи ______________________,
кем выдан _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с
Законом Кировской области от 17.04.2008 N 236-ЗО "О мере социальной
поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Кировской
области".
Выплату прошу произвести через: отделение почтовой связи
__________________________________________________________________________,
(номер отделения почтовой связи)
кредитно-финансовое учреждение ____________________________________________
(номер отделения)
на счет ___________________________________________________________________
(номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование) на период предоставления ежемесячной выплаты
семьям погибших участников боевых действий.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при
получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса
Российской Федерации.
Обязуюсь в месячный срок сообщить обо всех изменениях, влияющих на
выплату ежемесячной денежной выплаты.
"___" __________ 20___ г. _________________ /_____________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял специалист органа социальной защиты населения |
|
дата |
фамилия, инициалы специалиста |
подпись |
|
|
|
|
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(линия отреза)
Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял специалист органа социальной защиты населения |
|
дата |
фамилия, инициалы специалиста |
подпись |
|
|
|
|