Приложение к Постановлению от 28.07.2017 г № 394-П Изменение

                                      КОГКУ "______________________________
                                      ____________________________________"
                                      от _________________________________,
                                      проживающего(ей) по адресу:
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                      дата рождения ______________________,
                                      телефон: ___________________________,
                                      паспорт серии _______ N ____________,
                                      дата выдачи ________________________,
                                      кем выдан ___________________________
                                      _____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  Законом Кировской области от 10.06.2015 N 546-ЗО "О
мерах  социальной  поддержки  семей, имеющих детей" прошу предоставлять мне
меру  социальной поддержки "Ежемесячное пособие на ребенка-инвалида" (далее
- МСП).
    МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).
    Ребенок, на основании данных которого запрашивается МСП:

Фамилия, инициалы ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка	Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание

    --------------------------------
    Заполняется  в  случае  усыновления  ребенка,   установления  опеки
(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.
    Выплату прошу произвести через:
отделение почтовой связи _________________________________________________,
                                   (номер отделения почтовой связи)
кредитно-финансовое учреждение ____________________________________________
                                            (номер отделения)
на счет ___________________________________________________________________
                                  (номер счета)
    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1.
2.
3.

    За    достоверность   представленных   документов   несу   персональную
ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
    Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты,
и обязуюсь своевременно (в течение ________________ рабочих дней) известить
орган социальной защиты населения об их наступлении.
___________________ 20__ г.       ___________ /___________________________/
                                   (подпись)       (фамилия, инициалы)
    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие на обработку своих персональных данных
(сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание, блокирование) с целью предоставления МСП.
    Мне   известно,   что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку
персональных  данных  путем  подачи  заявления  в  орган  социальной защиты
населения.
    Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество  при
получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса
Российской Федерации.
Согласен/не согласен            ______________ /__________________________/
(нужное подчеркнуть)               (подпись)       (фамилия, инициалы)
              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
    Заявление и документы _________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                              (линия отреза)
              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
    Заявление и документы _________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись