Приложение к Постановлению от 22.08.2017 г № 3033-П Положение
Анкета кандидата
в кадровый резерв | |
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их,
___________________________________________________________________________
а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
6. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс ____________________________________________________________________
область ____________________________ район ________________________________
населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица _______________________ дом ________ корп. ________ квартира ________
7. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
8. Семейное положение:
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
(замужем) (не замужем) (вдова) (разведена) | | холоствдовецразведен |
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы
___________________________________________________________________________
и замещаемая должность)
Если "да", укажите:
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Какими языками владеете:
10.1. Родной язык:
___________________________________________________________________________
10.2. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык |
Степень владения |
|
владею свободно |
читаю и могу объясняться |
читаю и перевожу со словарем |
|
|
|
|
11. Уровень владения ИКТ-технологиями: высокий, средний, низкий (нужное
подчеркнуть).
12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
___________________________________________________________________________
13. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется):
___________________________________________________________________________
14. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений, медаль _________________________________________________________
15. Сведения о Вашем учредительстве юридических лиц, предпринимательской и
иной оплачиваемой деятельности, о дисквалификации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
17. Сведения об образовании:
| Формальные характеристики полученного образования |
Последовательность получения образования |
|
первое |
второе |
третье |
| Даты начала и окончания обучения |
начало ________
(месяц, год) |
окончание ________
(месяц, год) |
начало ________
(месяц, год) |
окончание ________
(месяц, год) |
начало ________
(месяц, год) |
окончание ________
(месяц, год) |
| Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура) |
|
|
|
| Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная) |
|
|
|
| Полное название учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения) |
|
|
|
| Факультет |
|
|
|
| Специальность по диплому |
|
|
|
| Специализация |
|
|
|
Если есть:
Ученое звание
___________________________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях)
___________________________________________________________________________
Изобретения (сколько и в каких областях)
___________________________________________________________________________
18. Повышение квалификации, профессиональная переподготовка за последние 5
лет:
| Формальные характеристики повышения квалификации |
Последовательность обучения |
|
I |
II |
III |
| Даты начала и окончания обучения |
начало |
окончание |
начало |
окончание |
начало |
окончание |
|
________
(месяц, год) |
________
(месяц, год) |
________
(месяц, год) |
________
(месяц, год) |
________
(месяц, год) |
________
(месяц, год) |
| Вид программы (курсы повышения квалификации, переподготовка, дополнительное профессиональное образование) |
|
|
|
| Название организации, учебного заведения |
|
|
|
| Место проведения программы (страна, город) |
|
|
|
| Тема программы |
|
|
|
| Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение) |
|
|
|
19. Место работы в настоящее время:
| Дата приема |
Название организации |
Ваш статус в организации |
|
|
руководитель |
член руководящего органа |
член организации |
| - |
- |
- |
- |
- |
___________________________________________________________________________
19.1. Должность, с какого времени в этой должности:
_________________________________________________ с ____________________ г.
19.2. Количество подчиненных: ___________________ человек.
20. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание:
___________________________________________________________________________
22. Были ли вы судимы, когда и за что: ____________________________________
23. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может повлечь отказ во включении в кадровый резерв.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
Дата заполнения "___" ___________ 20___ г. Личная подпись _____________СОСТАВ
КОНКУРСНОЙ КОМИССИИ ПО ФОРМИРОВАНИЮ КАДРОВОГО РЕЗЕРВА
НА ДОЛЖНОСТЬ РУКОВОДИТЕЛЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОД КИРОВ"
| ШУМАЙЛОВА
Светлана Витальевна |
- |
заместитель главы администрации города Кирова, председатель комиссии |
| ПЕТРИЦКИЙ
Александр Львович |
- |
начальник департамента образования администрации города Кирова, заместитель председателя комиссии |
| ИСУПОВА
Ольга Николаевна |
- |
ведущий специалист, юрисконсульт отдела правовой и кадровой работы департамента образования администрации города Кирова, секретарь комиссии |
| Члены комиссии: |
|
|
| БЕРЕСНЕВА
Ольга Александровна |
- |
начальник отдела общего среднего и дополнительного образования департамента образования администрации города Кирова |
| ЖУЙКОВА
Вера Юрьевна |
- |
заместитель начальника департамента образования администрации города Кирова |
| КУЗНЕЦОВА
Инга Анатольевна |
- |
директор муниципального казенного учреждения "Центр ресурсного обеспечения образовательных учреждений города Кирова" |
| МАШКОВЦЕВА
Светлана Анатольевна |
- |
начальник отдела дошкольного образования департамента образования администрации города Кирова |
| НИЧУНАЕВА
Светлана Борисовна |
- |
начальник управления муниципальной службы и кадров администрации города Кирова |
| Независимый эксперт |
- |
представитель ФГБОУ ВО "Вятский государственный университет" (по согласованию) |