Приложение к Постановлению от 24.08.2017 г № 430-П Изменение

                                                                      Форма
                                       КОГКУ  "Управление социальной защиты
                                       населения в ________________ районе"
                                       от _________________________________
                                       ___________________________________,
                                       проживающего(ей) по адресу: ________
                                       ___________________________________,
                                       дата рождения _____________________,
                                       телефон: __________________________,
                                       паспорт серии _________ N _________,
                                       дата выдачи _______________________,
                                       кем выдан __________________________
                                       ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии   с  постановлением  Правительства  Кировской  области
от  22.08.2011  N  117/382  "О  единовременной  денежной  выплате в связи с
утратой   имущества  вследствие  природных  пожаров"  прошу  назначить  мне
единовременную  денежную выплату гражданам, утратившим имущество вследствие
природных пожаров, произошедших на территории Кировской области.
    Единовременная   денежная   выплата   гражданам,  утратившим  имущество
вследствие природных пожаров, произошедших на территории Кировской области,
ранее назначалась/не назначалась (нужное подчеркнуть).
    Выплату  прошу  произвести мне или законному представителю на расчетный
счет ___________________________, открытый в кредитно-финансовом учреждении
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

    За    достоверность   представленных   документов   несу   персональную
ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
    Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера или
прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно (в течение _____ рабочих дней)
извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.
______________________       _______________ /_______________________/
        (дата)                  (подпись)       (фамилия, инициалы)
    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие на обработку своих персональных данных
(сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание, блокирование).
    Мне   известно,   что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку
персональных  данных  путем  подачи  заявления  в  орган  социальной защиты
населения.
    Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество  при
получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса
Российской Федерации.
 Согласен/не согласен
----------------------      _______________ /_______________________/
 (нужное подчеркнуть)          (подпись)       (фамилия, инициалы)
              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	дата приема заявления	фамилия, инициалы специалиста	подпись

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                              (линия отреза)
              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы гр. _________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	дата приема заявления	фамилия, инициалы специалиста	подпись