Приложение к Решению от 30.11.2005 г № 42/14 Порядок
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАН ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПРОСА ГРАЖДАН
Место проведения опроса ______________________________________
__________________________________________________________________
(номер участка опроса, населенный пункт, жилищный комплекс,
улица и т.п.)
Наименование вопроса, выносимого на опрос ____________________
__________________________________________________________________
Дата проведения опроса _______________________________________
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПОРЯДКА ЗАПОЛНЕНИЯ
ОПРОСНОГО ЛИСТА
Поставьте любой знак в квадрате справа от Вашего варианта
ответа:
N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Дата
рождения |
Адрес места
жительства |
Серия и номер паспорта
или заменяющего его документа |
Варианты
ответа |
Подпись |
|
|
|
|
|
за |
против |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опросный лист удостоверяю (подпись)
(фамилия, имя, отчество, место
жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица,
проводившего опрос)