Приложение к Решению от 30.11.2005 г № 42/14 Порядок


                           ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
       ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАН ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПРОСА ГРАЖДАН
    Место проведения опроса ______________________________________
__________________________________________________________________
   (номер участка опроса, населенный пункт, жилищный комплекс,
                            улица и т.п.)
    Наименование вопроса, выносимого на опрос ____________________
__________________________________________________________________
    Дата проведения опроса _______________________________________
                    РАЗЪЯСНЕНИЕ ПОРЯДКА ЗАПОЛНЕНИЯ
                           ОПРОСНОГО ЛИСТА
    Поставьте любой знак в  квадрате  справа  от  Вашего  варианта
ответа:

N п/п Фамилия, имя, отчество (полностью) Дата рождения Адрес места жительства Серия и номер паспорта или заменяющего его документа Варианты ответа Подпись
за против
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

    Опросный лист удостоверяю            (подпись)
          (фамилия, имя, отчество, место
        жительства, серия и номер паспорта
        или заменяющего его документа лица,
                проводившего опрос)