Приложение к Решению от 28.11.2005 г № 13

    В кадровую службу администрации Белохолуницкого городского поселения
                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
        характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей <*>
                        выборного должностного лица
    Я, ___________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
                   (место службы и занимаемая должность)
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о  доходах  за  отчетный период  с  1  января  20__ г.  по
31 декабря 20__ г. моей (моего) ___________________________________________
                                  (супруги (супруга), несовершеннолетней
                                     дочери, несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
         (основное место работы или службы, занимаемая должность;
   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об  имуществе,  принадлежащем ей (ему)  на праве  собственности,  о вкладах
в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
                     Раздел 1. Сведения о доходах <*>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1)
8.	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

<*> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

<**> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки : 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1)

--------------------------------

<*> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

<**> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под

индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2) 3)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2) 3)
3.	Автоприцепы: 1) 2) 3)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2) 3)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2) 3)
6.	Водный транспорт: 1) 2) 3)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2) 3)
8.	Иные транспортные средства: 1)

--------------------------------

<*> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, который представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

--------------------------------

<*> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<**> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (АО, ООО, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

--------------------------------

<*> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<**> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___________________________________________________________________________ Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (руб.)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "____" __________________ 20__ г. _________________________________________ (подпись муниципального служащего) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку) --------------------------------

<*> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей муниципального служащего, который представляет сведения.