Приложение к Постановлению от 18.11.2013 г № 1333

                                         Первому заместителю
                                         главы администрации муниципального
                                         образования "Город Кирово-Чепецк"
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                         _________________________________,
                                         паспорт _________________________,
                                         выдан ____________________________
                                         _________________________________,
                                         проживающего по адресу: __________
                                         _________________________________,
                                         тел.: ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу    дать    разрешение   мне   (несовершеннолетней(ему),   ограниченно
недееспособной(ому)),  мне  от  имени  малолетней(его), недееспособной(ого)
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (Ф.И.О., год рождения несовершеннолетней(его), ограниченно
        недееспособной(ого), малолетней(его), недееспособной(ого))
осуществить нотариальное действие: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    наименование нотариального действия
Действие совершается мною в связи с _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                причина совершаемого нотариального действия
Я, _______________________________________________________________________,
                                  Ф.И.О.
подтверждаю полноту и достоверность предоставленных мною сведений.
С   заявлением   несовершеннолетней(его),  ограниченно  недееспособной(ого)
согласен(сна)   (заполняется  в  случае  совершения  нотариальных  действий
несовершеннолетней(им), ограниченно недееспособной(ым))
___________________________________________________________________________
                                  Ф.И.О.
Дата: ________________                        Подпись _____________________