N п/п | Ф.И.О. гражданина | Состав семьи (количество человек) | Адрес места жительства (регистрации) гражданина | Категория, к которой отнесен гражданин (указывается пункт постановления Правительства Российской Федерации от 25.10.2012 N 1099) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |