Приложение к Приказу от 16.09.2013 г № 5-1060 Форма
Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты в виде премии
Главе департамента образования Кировской
области
А.М. Чурину
_________________________________________
ФИО
_________________________________________
дата рождения
_________________________________________
должность, место работы
_________________________________________
_________________________________________
паспорт, серия, номер, когда и кем выдан
_________________________________________
_________________________________________
адрес места проживания
_________________________________________
_________________________________________
контактный телефон
_________________________________________
ИНН
_________________________________________
номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования
_________________________________________
дата и номер документа о присвоении
_________________________________________
почетного знака "Педагогическая слава"
заявление.
В соответствии с постановлением Правительства Кировской области
от 18.06.2013 N 213/352 "О предоставлении единовременных денежных выплат в
виде премий лицам, награжденным почетным знаком Кировской области
"Педагогическая слава" прошу перечислить единовременную денежную выплату в
виде премии на счет N _______________________________, открытый в кредитном
учреждении ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" с целью исполнения Порядка даю письменное согласие
департаменту образования Кировской области на обработку моих персональных
данных (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, паспортные данные,
сведения об ИНН, о страховом свидетельстве обязательного пенсионного
страхования, о номере счета, открытого в кредитном учреждении, а также
наименовании, адресе и реквизитах кредитного учреждения) как на бумажных
носителях, так и с использованием средств автоматизации и передачу третьим
лицам на период исполнения постановления.
К заявлению прилагаются:
копии паспорта гражданина, свидетельства о постановке физического лица
на учет в налоговом органе по месту жительства, страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования, документа, подтверждающего номер
счета, а также наименование, адрес и реквизиты кредитного учреждения.
_____________________ ___________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата ________________