Приложение к Распоряжению от 05.09.2013 г № 838 Форма

Форма путевки в дом ребенка

  Департамент здравоохранения
       Кировской области
                                           Извещение о прибытии ребенка
                                       Дом ребенка ________________________
ПУТЕВКА N ______                       Путевка N __________________________
Выдана _____________________________   Ф.И.О. _____________________________
                                       ____________________________________
В дом ребенка ______________________   Дата рождения ______________________
Направляется _______________________   Дата поступления ___________________
___________________________________,   Состояние при поступлении: _________
проживающий по адресу: _____________   ____________________________________
___________________________________,
на срок _________. Причины помещения
в дом ребенка: _____________________  Главный врач дома ребенка
М.П.
Должность, подпись лица, выдавшего
путевку __________________________