Приложение к Постановлению от 11.03.2013 г № 1049-П Порядок

Название предприятия, адрес                           Начальнику смены ЕДДС
   или штамп организации                              МБУ "КУГЗ"

                         Информационное донесение
    1. Время, вид ЧС (происшествия), место:
"___" _________ 20___ г. в _____ час. ______ мин. на ______________________
произошло(а) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Количество погибших, пострадавших:
в результате аварии:
    - погибло ____ чел.;
    - пострадало ____ чел.;
    - госпитализировано ____ чел.
    3. Последствия ЧС (происшествия):
в результате ЧС (аварии) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Время прибытия основных подразделений:
    - ____ час. ____ мин. - "01"
    - ____ час. ____ мин. - дежурная смена ПСО МБУ "КУГЗ"
    - ____ час. ____ мин. - "03"
    - ____ час. ____ мин. - "02"
    - ____ час. ____ мин. -
    - ____ час. ____ мин. -
    - ____ час. ____ мин. -
    5. Привлекаемые для ликвидации ЧС (аварии) силы и средства:
    - аварийная группа объекта: ____ чел.; ____ ед. техники;
    - ПЧ-1: ____ чел.; ____ ед. техники;
    - дежурная смена ПСО МБУ "КУГЗ": ____ чел; ____ ед. техники;
    - БСМП: ____ чел.; ____ ед. техники;
    - УМВД: ____ чел.; ____ ед. техники;
    - ОГ МБУ "КУГЗ": ____ чел.; ____ ед. техники;
    - прокуратура: ____ чел.; ____ ед. техники;
    - другие подразделения: ____ чел.; ____ ед. техники.
    Всего: ____ чел.; ____ ед. техники.
    В том числе от МЧС: ____ чел.; ____ ед. техники.
    6. Время локализации, ликвидации аварии: локализации - __ час. __ мин.,
ликвидации - ___ час. ___ мин., "____" _______ 201__ г.
    7. Дополнительная информация будет представлена в соответствии с ТСД.
Руководитель (старший смены, дежурный диспетчер) __________________________