Приложение к Постановлению от 22.10.2012 г № 4138-П
В администрацию муниципального
образования "Город Киров"
______________________________
(должность, Ф.И.О.
______________________________
руководителя органа)
от ___________________________
______________________________
(ФИО заявителя; наименование
организации, должность
руководителя, ИНН)
Почтовый индекс, адрес: ______
______________________________
телефон: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче акта освидетельствования
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного
строительства
на земельном участке по адресу: ________________________________________
(городское, сельское поселение,
________________________________________________________________________
иное муниципальное образование, улица, номер и кадастровый код участка)
________________________________________________________________________
При этом сообщаю:
Сведения о выданном разрешении на строительство ________________________
(номер и дата разрешения
на строительство)
Сведения о застройщике _________________________________________________
(ФИО, паспортные данные: серия, номер,
________________________________________________________________________
кем и когда выдан, место проживания, тел.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сведения о лице, осуществляющем строительство __________________________
(наименование, номер и дата
________________________________________________________________________
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
отчество, паспортные данные, место проживания,
________________________________________________________________________
телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
заполняется при наличии представителя лица,
осуществляющего строительство)
В результате проведенных работ по реконструкции объекта капитального
строительства общая площадь жилого помещения (жилых помещений)
увеличивается на _________ кв. м и после сдачи объекта капитального
строительства в эксплуатацию должна составить ____ кв. м.
Даю свое согласие администрации города Кирова на обработку и
использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Застройщик _____________________________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)
"____" _________ 20___ года
МПП