Приложение к Постановлению от 29.08.2012 г № 168/498
Форма N 3
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАПРАВЛЕНИИ
НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
(для детей в возрасте от 4 до 18 лет
с аномалиями в умственном развитии)
В _________________________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания населения)
от родителей (законного представителя) ___________________________________,
(Ф.И.О., статус
по отношению к ребенку)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., статус по отношению к ребенку)
проживающих по адресу: ____________________________________________________
Сведения о родителях ______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на пребывание в детский дом-интернат для умственно отсталых
детей ____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
так как по состоянию здоровья он (она) нуждается в постоянном постороннем
уходе и обслуживании.
Дата рождения ребенка: число _______ месяц _________ год ________
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования ребенка
N _________________________________________________________________________
Размер пенсии ребенка
Справка МСЭ ребенка: серия ___________, N _____________________
С условиями приема, содержания, выписки из стационарного учреждения
социального обслуживания населения, порядком и условиями оплаты
стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлены и
согласны.
Дата заполнения заявления "____" __________ 20___ г.
Подписи родителей (законного представителя) _________ /___________________/
(в присутствии специалиста центра) (подпись) (расшифровка
подписи)
_________ /___________________/
Сведения, указанные в заявлении, проверил специалист центра
_____________________________/_____________/_______________________________
(должность специалиста) (подпись) (расшифровка подписи)
Заключение директора центра _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись директора центра ______________________ /_________________________/
(расшифровка подписи)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
(отрывной талон)
Заявление родителей (законного представителя) _____________________________
(Ф.И.О.)
с приложением на ______ листах принято "___" __________ 20___ г. N ________
______________________________/__________/____________ Телефон ____________
(должность специалиста центра, (подпись) (расшифровка
принимающего документы) подписи)