Приложение к Постановлению от 29.08.2012 г № 168/498
Форма N 1
Департамент социального развития
Кировской области
ПУТЕВКА N _____
"___" __________ 20___ г.
Директору _________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения)
Департамент социального развития направляет
гр. ______________________________________________________________________.
Инвалид - ____________ группы, год рождения ____________, адрес проживания:
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес дома-интерната: _____________________________________________________
Путевка действительна по предъявлению паспорта, трудовой книжки, листка
убытия, пенсионного удостоверения, справки о группе инвалидности, справки о
размере пенсии, медицинских документов (описание флюорографического снимка,
анализа кала на кишечную группу (7 дней), на яйца гельминтов (7 дней),
анализа крови на RW (2 мес.), на носительство австралийского антигена (2
мес.), общего анализа крови и мочи, мазка из носа и зева на дифтерию (7
дней)), справки из ЦГСЭН об отсутствии контактов с инфекционными больными
по месту проживания (3 дня), прививки от дифтерии, медицинской карты
амбулаторного больного, полиса обязательного медицинского страхования,
страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, договора
о стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов.
Без указанных документов и медицинских справок граждане в дом-интернат не
принимаются.
Путевка действительна по "___" ___________ 20___ г.
Глава департамента
М.П. Департамент социального развития
Кировской области
____________________________________________
(УСОН, откуда прибыл гражданин)
ИЗВЕЩЕНИЕ К ПУТЕВКЕ N _____
(районный выплатной центр)
от "___" ____________ 20__ г.
Направленный гр. __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Вид пенсии ________________________________________________________________
Место получения пенсии ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес прежнего места жительства ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Прибыл в __________________________________________________________________
дом-интернат ______________________________________________________________
района
Директор
дома-интерната
Главный бухгалтер
М.П. Департаменту социального развития
Кировской области
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
К ПУТЕВКЕ N _______
Сообщаю, что гр.(ка) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
по путевке N ____________ прибыл(а) в _____________________________________
___________________________________________________________________________
дом-интернат с ____________________ 20___ г.
---------------------------------------------------------------------------
Зачислен(а) в дом-интернат, с прибытием которого(ой) в доме-интернате
состоит на обеспечении:
по списку _____________________________ чел.
из них на лечении _____________________ чел.
в отпусках ____________________________ чел.
За период с ___________________ 20___ г. выбыло ________________ человек.
Ф.И.О. выбывшего, причина выбытия
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Директор
дома-интерната
М.П.