Приложение к Постановлению от 09.08.2005 г № 40/192 Положение

                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                               Глава администрации
                                        муниципального образования
                                        "___"____________ 200__ г.
                               АКТ
                      обследования объекта,
            поврежденного (разрушенного) в результате
__________________________________________________________________
                    (наименование ЧС, дата)
в ________________________________________________________________
                        (адрес объекта)
Наименование объекта _____________________________________________
__________________________________________________________________
Собственник объекта ______________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам _______________
__________________________________________________________________
     (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика    повреждений    (разрушений)  по   конструктивным
элементам ________________________________________________________
                      (длина, высота, м, кв. м, куб. м)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба _________________________________________
__________________________________________________________________
Комиссия в составе:
председатель комиссии:
_______________     ___________________     _________     ________
  (должность)         (Фамилия, И.О.)       (подпись)      (Дата)
члены комиссии:
_______________     ___________________     _________     ________
  (должность)         (Фамилия, И.О.)       (подпись)      (Дата)
_______________     ___________________     _________     ________
  (должность)         (Фамилия, И.О.)       (подпись)      (Дата)
_______________     ___________________     _________     ________
  (должность)         (Фамилия, И.О.)       (подпись)      (Дата)
_______________     ___________________     _________     ________
  (должность)         (Фамилия, И.О.)       (подпись)      (Дата)