Приложение к Распоряжению от 14.08.2012 г № 53-02-06
Пятый городской конкурс творческих журналистских работ
"Мой город"
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ЗАЯВКА
Заполняется для каждого участника
1. Информация о СМИ:
| Название
СМИ |
Адрес, телефон,
e-mail |
Регистрационные данные СМИ
(учредитель, издатель, номер и дата
свидетельства о регистрации, кем
выдано) |
Ф.И.О.
главного
редактора |
|
|
|
|
2. Номинация:
| Название
номинации |
Перечень
(название)
материалов
по номинации
(не более 5
для публикаций
и видеоработ) |
Дата,
номер,
время
публикации
или
выхода
в эфир |
Ф.И.О
(псевдоним)
автора
материала |
Должность |
Контактный
телефон,
e-mail |
Регистрационные
данные
(паспортные
данные - серия,
номер, дата
и место выдачи,
адрес
регистрации,
номер ИНН
и пенсионного
страхового
свидетельства) |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись руководителя
Дата
Печать