Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 164/446

                              Заявление
              о предоставлении информации гражданам,
           желающим принять ребенка на воспитание в семью
        (усыновление, опека, попечительство, приемная семья)

________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. заявителя)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. представителя заявителя)
________________________________________________________________________
      (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)
________________________________________________________________________
 (реквизиты документов, удостоверяющих личность представителя заявителя)
Прошу предоставить
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Перечень   запрашиваемых   гражданами,   желающими  принять  ребенка  на
воспитание  в семью (усыновление, опека, попечительство, приемная семья)
сведений
________________________________________________________________________
"_______" ________________________ 20_____ г. "_____" ч. "_______" мин.
                      (дата и время подачи заявления)

_____________________ /_____________________________________________
 (подпись заявителя)             (полностью Ф.И.О.)

Примечания _____________________________________________________________
           _____________________________________________________________