Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1605 Форма

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Главе администрации города Кирово-Чепецка
_________________________________________
от ______________________________________
(застройщик: наименование
юридического лица,
ФИО физического лица)
_________________________________________
(почтовый адрес)
_________________________________________
(контактный телефон, факс)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать адресную справку в отношении: ________________________________
(наименование здания, строения,
в отношении которого требуется
справка)
с кадастровым (инвентаризационным) номером: ______________________________,
(кадастровый
(инвентаризационный) номер
здания, строения)
находящегося на земельном участке: _______________________________________,
(кадастровый номер земельного участка)
расположенном: ___________________________________________________________,
(муниципальное образование, улица)
принадлежащих: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид права на земельный участок и (или) здание, строение,
___________________________________________________________________________
реквизиты правоустанавливающего документа)
Приложения к заявлению:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить):

набумажномносителе(путемнаправлениянапочтовыйадрес

заявителя: ___________________________________________);

вформеэлектронногодокумента(путемнаправлениянаэлектронный

адрес заявителя: _____________________________________);

путемвыдачидокументацииприличнойявкезаявителя.

За  достоверность  указанных в настоящем заявлении сведений заявитель несет
ответственность в соответствии с действующим законодательством.
ЗАЯВИТЕЛЬ: ________________ __________________ /__________________/
(должность)        (подпись)         (расшифровка)
Дата подачи заявления _______________________