Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1600

                                    Главе администрации
                                    муниципального образования
                                    "Город Кирово-Чепецк" Кировской области
                                    Жилину В.Г.
                                    от ____________________________________
                                    _______________________________________
                                               (ФИО потребителя)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                              (адрес регистрации,
                                         фактического места жительства)
                                    телефон: ______________________________

                                 Заявление
    "___" _____________________ (дата приобретения товара (работы, услуги))
между мной и _________________________ (наименование юридического лица) был
заключен договор __________________________________________________________
(далее - товар). Стоимость товара (работы, услуги) составила ________ руб.,
которую я оплатил _______________________________________. Гарантийный срок
установлен (не установлен) и составляет __________________________________.
    В   процессе   эксплуатации  в  товаре  (работе,  услуге)  обнаружились
недостатки: ______________________________________________________________.
    В связи с данным фактом я "____" _________________ обратился к продавцу
(изготовителю, исполнителю) с требованием о _______________________________
от "___" _____________ и ______________________________. Продавец отказался
выполнять  мое  требование.  Прошу Вас оказать содействие в решении данного
вопроса и ________________________________________________________ (указать
свое требование на сегодняшний день).
_________________                                        __________________
     подпись                                                   дата
    Заявитель    несет    персональную   ответственность   за   полноту   и
достоверность представленных сведений ____________________