Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1565

Заместителю главы администрации
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
по экономическим вопросам
_______________________________
от ____________________________
(полное наименование
юридического лица)
Адрес: ________________________
(местонахождение
юридического лица)
Телефон (факс): _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи
Заявитель ________________________________________________________________,
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма)
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
__________________________________________________________________________,
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
расположенный: ____________________________________________________________
(юридический адрес, фактическое местонахождение)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
ИНН _____________, данные документа о постановке на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи
___________________________________________________________________________
(наименование и вид лотереи)
Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
(указывается срок проведения лотереи)
На   обработку   персональных  данных  посредством  их  получения  в  целях
предоставления муниципальной услуги согласен.

┌───┐    ┌───┐

лично  по почте  по электронной почте
Организатор лотереи
Руководитель _____________________ ________________ _______________________
(уполномоченное лицо)    (подпись)             (ФИО)
___________________________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Заявитель  несет  ответственность за полноту и достоверность представленных
сведений.
__________________
(подпись)