Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1674
Первому заместителю главы
администрации муниципального
образования "Город Кирово-Чепецк"
Кировской области
_________________________________
(ФИО)
от ______________________________
(ФИО полностью)
Год рождения: ___________________
Домашний адрес: _________________
Социальное положение: ___________
Номер телефона: _________________
Номер пенсионного страхового
свидетельства ___________________
ИНН _____________________________
заявление
Прошу выделить мне материальную помощь в связи с (указать причину:
инвалидность, неспособность к самообслуживанию в связи с преклонным
возрастом, болезнью, сиротство, безнадзорность, малообеспеченность,
безработица, отсутствие определенного места жительства, конфликты и
жестокое обращение в семье, одиночество и тому подобное).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель _____________________________________________ Дата __________
(личная подпись) (расшифровка личной подписи)
Примечания:
К заявлению о предоставлении адресной социальной помощи прилагается
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность. К заявлению могут быть
приложены документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию, и иные
документы, необходимые для принятия решения с учетом конкретных
обстоятельств.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование) на период предоставления меры социальной
поддержки. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
Заявитель _____________________________________________ Дата __________
(личная подпись) (расшифровка личной подписи)
Документы представляются в подлинных экземплярах или в копиях, при
этом подлинный экземпляр представляется лицу, осуществляющему прием
заявления о предоставлении адресной социальной помощи, для обозрения и
заверения копий.