Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1606 Форма

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Главе администрации города Кирово-Чепецка
_________________________________________
от ______________________________________
(наименование юридического лица,
ФИО физического лица)
_________________________________________
(почтовый адрес)
_________________________________________
(контактный телефон, факс)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении нумерации дома
Прошу установления нумерации дома в отношении: ________________________
(наименование дома)
___________________________________________________________________________
с кадастровым (инвентаризационным) номером: _______________________________
___________________________________________________________________________
принадлежащего: ___________________________________________________________
(вид права на дом, реквизиты правоустанавливающего
документа)
___________________________________________________________________________
находящегося на земельном участке: ________________________________________
(кадастровый номер земельного участка)
___________________________________________________________________________
расположенном: ____________________________________________________________
(адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
принадлежащем: ____________________________________________________________
(вид права на земельный участок, реквизиты
правоустанавливающего документа)
___________________________________________________________________________
Приложения к заявлению:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить):

набумажномносителе(путемнаправлениянапочтовыйадрес

заявителя: ___________________________________);

вформеэлектронногодокумента(путемнаправлениянаэлектронный

адрес заявителя: ___________________________________);

путемвыдачидокументацииприличнойявкезаявителя.

За  достоверность  указанных  в  настоящем заявлении сведений заявитель
несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
ЗАЯВИТЕЛЬ:   _________________   _______________   /______________________/
(должность)         (подпись)           (расшифровка)
М.П.
Дата подачи заявления _______________________