Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1655

                                    Первому заместителю главы администрации
                                    муниципального образования
                                    "Город Кирово-Чепецк"
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                    ______________________________________,
                                    паспорт ______________________________,
                                    выдан _________________________________
                                    ______________________________________,
                                    проживающей(его) по адресу: ___________
                                    _______________________________________
                                    Телефон: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу      разрешить      мне     (несовершеннолетней(ему),     ограниченно
дееспособной(ому)), мне  от  имени  малолетней(ого),  совершеннолетней(ого)
недееспособной(ого) (нужное подчеркнуть) __________________________________
___________________________________________________________________________
        Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетней(ого), ограниченно
         дееспособной(ого), малолетней(его), совершеннолетней(его)
                            недееспособной(ого)
получить денежные средства в размере
___________________________________________________________________________
(__________________________________________________________________) рублей
со счета N _________________________________ в ____________________________
(N, наименование кредитной организации)
___________________________________________________________________________
Деньги будут потрачены
на ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
                                   Ф.И.О.
подтверждаю полноту и достоверность предоставленных мною сведений.
Дата: ________________                                  Подпись ___________
С заявлением согласна(ен)  (заполняется в случае получения денежных средств
несовершеннолетней(им), ограниченно дееспособной(ым))
___________________________________________________________________________
                      Ф.И.О. законного представителя
___________________________________________________________________________
Дата: ________________                                  Подпись ___________