Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1575

                                            Заместителю главы администрации
                                            муниципального образования
                                            "Город Кирово-Чепецк"
                                            Кировской области
                                            по городскому хозяйству
                                            _______________________________
                                            от ____________________________
                                                   (Ф.И.О. руководителя
                                                    юридического лица)

                                 Заявление
             об образовании земельного участка, расположенного
                 на территории муниципального образования
                  "Город Кирово-Чепецк" Кировской области
                          (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
            (наименование полное и (если имеется) сокращенное,
___________________________________________________________________________
        в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
              форма юридического лица, место его нахождения,
                  телефон/факс, адрес электронной почты)
Государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________________
___________________________________________________________________________
  (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
           лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

ИНН

(данные документа о постановке юридического лица
на учет в налоговом органе)
Прошу   принять   решение   об  образовании  земельного  участка  путем
объединения принадлежащих мне на праве ___________________________________:
(указать вид права)
1) земельного участка: кадастровый номер ______________, площадь _________,
вид разрешенного использования _____________, местоположение ______________
__________________________________________________________________________;
2) земельного участка: кадастровый номер ______________, площадь _________,
вид разрешенного использования _____________, местоположение ______________
__________________________________________________________________________.
Приложения:
Способ направления ответа на заявление:

│   │ лично
└───┘

  попочте

  поэлектроннойпочте

Уполномоченное лицо ___________________ (___________________________)
М.П.    подпись, дата                Ф.И.О.
--------------------------------

<*> В случае если в соответствии с федеральным законом образование

земельных участков должно осуществляться с учетом документации по планировке территории или иного предусмотренного федеральным законом документа, в заявлении об образовании земельных участков указываются реквизиты таких документов.

<**> Заявитель несет ответственность за достоверность и полноту

представленных сведений ___________________. (подпись заявителя)