Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1561

Заместителю главы администрации
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
_______________________________
от ____________________________
(наименование организации,
______________________________,
ФИО предпринимателя)
адрес: _______________________,
ИНН __________________________,
ОГРН _________________________,
ОКПО _________________________,
ОКВЭД ________________________,
паспорт _______________________
(N, серия,
______________________________,
кем и когда выдан)
телефон: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать ___________________________________________________,
(вид объекта, его название)
расположенный по адресу: г. Кирово-Чепецк, ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________                           ___________________________
(дата)                                            (подпись)

┌───┐    ┌───┐
(отметить)

лично  по почте  по электронной почте
Указать адрес электронной почты:
Заявитель    несет   ответственность   за   достоверность   и   полноту
представленных сведений.
__________________
М.П.                                                         (подпись)