Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 1628 Форма
Форма заявления
администрацию МО "Город Кирово-Чепецк"
В --------------------------------------
(наименование органа местного
самоуправления муниципального
образования)
заместителю по городскому хозяйству
А.В. Абилову
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
___________________________________________________________________________
их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов
документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого
к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
___________________________________________________________________________
и перепланировку жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" _____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ до _________
часов в _________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" __________ ___ г. N _____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа ___________________________________________________________________________ на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: ___________________________________________________________________________ подлинник или нотариально заверенная копия)) ____________________________________________ ________ на __________ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _________ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" _______________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления _____________________________ Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 20__ г. N ________________ Расписку получил "___" _______________ 20__ г. _____________________________ (подпись заявителя) Специалист управления ЖКХ --------------------------------- (должность) _________________________________ _____________________________ (Ф.И.О. должностного (подпись) лица, принявшего заявление)