Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 158/361 Форма
Форма
В департамент сельского
хозяйства и продовольствия
Кировской области
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________,
(паспортные данные заявителя)
___________________________________,
(ИНН заявителя)
замещавшего должность руководителя
сельхозтоваропроизводителя(ей)
____________________________________
(наименование, район)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
проживающего по адресу _____________
___________________________________,
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кировской области 20.12.2011 N 110-ЗО "О
ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим на постоянной
основе должности руководителей сельскохозяйственных
товаропроизводителей" прошу установить мне ежемесячную доплату к
трудовой пенсии по старости (инвалидности).
При наступлении обязательств, влекущих приостановление выплаты в связи с
возобновлением трудовой деятельности, а также возобновление, прекращение
выплаты, обязуюсь в течение 10 дней со дня возникновения таких
обстоятельств сообщить об этом в орган, выплачивающий ежемесячную
доплату.
Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
отделение почтовой связи _______________________________________________
(наименование и адрес)
кредитную организацию __________________________________________________
(наименование кредитной организации и номер отделения)
на счет _______________________________________________________________.
(номер счета)
К заявлению прилагаются следующие документы: ___________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку департаментом
сельского хозяйства и продовольствия Кировской области и органом
социальной защиты населения, осуществляющим выплату ежемесячной доплаты
к государственной пенсии, своих персональных данных (включая все
действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных") с использованием средств автоматизации
и без использования таковых.
Настоящее согласие распространяется на обработку персональных данных,
указанных в заявлении и документах, представленных мною в соответствии
с постановлением Правительства Кировской области от _______ N ____ "О
Порядке установления и выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии
лицам, замещавшим должности руководителей сельскохозяйственных
товаропроизводителей" для установления ежемесячной доплаты к
государственной пенсии, в целях установления и выплаты указанной
ежемесячной доплаты, а также в статистических целях и в целях проведения
анализа, на период выплаты ежемесячной доплаты.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
"___" ________________ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы принял:
"___" ____________ _____ г. __________________________________
(подпись лица, принявшего заявление)