Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 158/361 Форма


Форма
                                     В департамент сельского

                                     хозяйства и продовольствия

                                     Кировской области

                                     от _______________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    ___________________________________,

                                        (паспортные данные заявителя)

                                    ___________________________________,

                                                 (ИНН заявителя)

                                    замещавшего должность руководителя

                                    сельхозтоваропроизводителя(ей)

                                    ____________________________________

                                             (наименование, район)

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    проживающего по адресу _____________

                                    ___________________________________,

                                    телефон ____________________________


                                  ЗАЯВЛЕНИЕ


В соответствии с  Законом  Кировской  области  20.12.2011  N  110-ЗО  "О

ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам,  замещавшим  на  постоянной

основе          должности       руководителей       сельскохозяйственных

товаропроизводителей"  прошу   установить   мне  ежемесячную  доплату  к

трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При наступлении обязательств, влекущих приостановление выплаты в связи с

возобновлением трудовой деятельности, а также возобновление, прекращение

выплаты,  обязуюсь   в  течение  10  дней  со  дня  возникновения  таких

обстоятельств сообщить об этом  в    орган,  выплачивающий   ежемесячную

доплату.

Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

отделение почтовой связи _______________________________________________

                                     (наименование и адрес)

кредитную организацию __________________________________________________

               (наименование кредитной организации и номер отделения)

на счет _______________________________________________________________.

                                    (номер счета)

К заявлению прилагаются следующие документы: ___________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________


В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N   152-ФЗ   "О

персональных  данных"   выражаю   согласие  на  обработку  департаментом

сельского   хозяйства  и  продовольствия  Кировской  области  и  органом

социальной защиты населения, осуществляющим выплату ежемесячной  доплаты

к  государственной  пенсии,   своих  персональных  данных  (включая  все

действия, перечисленные в статье 3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных") с использованием средств автоматизации

и без использования таковых.

Настоящее согласие распространяется на  обработку  персональных  данных,

указанных в заявлении и документах, представленных мною  в  соответствии

с постановлением Правительства Кировской области от _______  N  ____  "О

Порядке установления и выплаты ежемесячной  доплаты  к  трудовой  пенсии

лицам,    замещавшим    должности   руководителей   сельскохозяйственных

товаропроизводителей"   для    установления    ежемесячной   доплаты   к

государственной   пенсии,  в  целях  установления  и  выплаты  указанной

ежемесячной доплаты, а также в статистических целях и в целях проведения

анализа, на период выплаты ежемесячной доплаты.

Мне  известно,  что  я  могу   отозвать  свое  согласие   на   обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления в  уполномоченный

орган.

"___" ________________ г.                    ___________________________

                                                (подпись заявителя)


Заявление и документы принял:

"___" ____________ _____ г.           __________________________________

                                    (подпись лица, принявшего заявление)