N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Дата рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. |
____________________________________________ подпись, фамилия, имя, отчество председателя комиссии по проведению опроса ____________________________________________ дата