Приложение к Решению от 29.07.2005 г № 36 Положение

Список участников опроса граждан

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись лица, участвующего в опросе
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Опросный лист удостоверяю
_____________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество лица,
       проводившего опрос
_____________________________________
               дата