| | (ФИО руководителя ответственного
структурного подразделения)
от __________________________________
(ФИО заявителя)
|
Жалоба на нарушение требований стандарта
качества муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу:
__________________________________________________________________________,
(индекс, поселок, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего или ФИО лица, которого представляет
заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________________
__________________________________________________________________________,
допущенное
|
(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1.
|
| | (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
2.
|
| | (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
3.
|
| | (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
|
(оборотная сторона)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу, ______ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу, ____ (да/нет)
Для подтверждения предоставленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы __________________ (да/нет).
2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя ____________________ (да/нет).
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,
оказывающей услугу, _________________________ (да/нет).
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. п. 1 - 3, прилагаю к жалобе
___________ (да/нет).
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
|
ФИО _______________________________ │ │
паспорт серии ______ N ____________ │ │
выдан _____________________________ └───────────────────────────────┘
___________________________________ подпись
дата выдачи _______________________
контактный телефон: _______________ | |
|
дата
|