Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 350

(ФИО руководителя ответственного
структурного подразделения)
от _________________________________
(ФИО заявителя)

Жалоба на нарушение требований стандарта качества
муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
(индекс, поселок, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или ФИО лица,
которое представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________________
__________________________________________________________________________,
допущенное
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)
2. ____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)
3. ____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)
До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ___________ (да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу _________ (да/нет)
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1.  Официальное  письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы __________________ (да/нет).
2.  Официальное  письмо  учреждения,  оказывающего  услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя ____________________ (да/нет).
3.  Расписка  в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу _____________________________ (да/нет).
4._____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
6. ____________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в  п. п. 1 - 3, прилагаю к жалобе
___________ (да/нет).
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО _______________________________       │                           │
паспорт серия _______ N____________       │                           │
выдан _____________________________       └───────────────────────────┘
___________________________________                  подпись

дата выдачи _______________________       │                           │
контактный телефон: _______________       └───────────────────────────┘
дата