Приложение к Закону от 09.06.2012 г № 151-ЗО

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
  Выборы депутатов _____________________________________________________
                   (наименование представительного органа муниципального
                    образования в соответствии с уставом муниципального
                                     образования)(1)
                         "_____" ___________ ____ года
                              (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________
                                     (самовыдвижение или выдвижение от
                                  избирательного объединения с указанием
                                наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ________________________________________________
                        (наименование или номер избирательного округа)
гражданина _____________ _______________________. родившегося __________
           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)       (дата рождения)
работающего ___________________________________________________________,
              (место работы, занимаемая должность или род занятий,
              если кандидат является депутатом и осуществляет свои
              полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом
                  с указанием наименования соответствующего
                         представительного органа)
проживающего __________________________________________________________.
           (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
             иного населенного пункта, где находится место жительства)
 N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись 
 1       
 2       
 _       
 
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                          адрес места жительства, серия и номер паспорта
                          или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                          с указанием даты его выдачи, наименования или
                            кода выдавшего его органа, подпись лица,
                             осуществлявшего сбор подписей, и дата
                                          ее внесения)
Кандидат _______________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в
подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе
после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата.
Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в
заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2
статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал
свою принадлежность к политической партии либо иному общественному
объединению и свой статус в данной политической партии либо данном
общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе
после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о
судимости кандидата.

_____________________________
(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном
подписном листе могут не воспроизводиться.