Приложение к Постановлению от 15.05.2012 г № 1581-П

Даты поступления на работу и ухода с работы

Названия организации, учреждения

Местонахождение организации (адрес)

Название подразделения (отдел, цех и т.д.)

Наименование должности

Количество подчиненных

Основные обязанности (перечислите)

                             Анкета
                                                            /----------\
                                                            |  Место   |
                                                            |   для    |
                                                            |фотографии|
1. Фамилия ________________________________________________ \----------/
Имя ____________________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ___________________________________________________
                        (если изменяли, то укажите их, а также когда,
                                   где и по какой причине)
________________________________________________________________________
3. Гражданство: ________________________________________________________
                 (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,
               если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ его заменяющий: ________________________________
                                     (номер, серия, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
5. Дата рождения:
                       |  |  |  |  | | | | |
                       |-----+-----+-------|
                       |число|месяц|  год  |
6. Место рождения: _____________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс _________________________________________________________________
область ________________________________________________________________
район __________________________________________________________________
                           (город, село, поселок и др.)
улица _______________ дом _________ корп. ___________ квартира ________
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый, e-mail):
________________________________________________________________________
                                /-\            /-\        /-\
9. Семейное положение:  женат   | |  ХОЛОСТ    | | вдовец | | разведен
                       (замужем)\-/(не замужем)\-/ (вдова)\-/(разведена)
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
________________________________________________________________________
           (Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
                 место работы и замещаемая должность)
________________________________________________________________________
                         /-\         /-\
10. Наличие детей:    да | |     нет | |
                         \-/         \-/
Если "да", укажите:
    N   Фамилия, имя, отчество   Пол   Дата рождения  
      
 
 
11. Национальность: ____________________________________________________
                       (не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык:
________________________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации:
________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
    Язык   Степень владения  
   владею свободно   читаю и могу объясняться   читаю и перевожу со словарем  
      
 
 
13. Навыки работы с компьютером:
    Вид программного обеспечения   Степень владения   Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать  
   владею свободно   имею общее представление   не работал  
   Текстовые редакторы      
   Электронные таблицы      
   Правовые базы данных      
   Специальные программные продукты      
   Операционные системы      
 
 
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
    Формальные характеристики полученного образования   Последовательность получения образования  
   первое   второе   третье  
   Даты начала и окончания обучения   начало окончание   начало окончание   начало окончание  
   (месяц год) (месяц год)   (месяц год) (месяц год)   (месяц год) (месяц, год)  
   Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)     
    Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная)     
    Полное название учебного заведения
  (с указанием адреса учебного заведения)     
    Факультет     
    Кафедра     
    Специальность по диплому     
    Специализация     
    Тема работы (диплома, диссертации)     
    *Код профиля образования    	  
 
 
Если есть:
Ученое звание
________________________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях)
________________________________________________________________________
Изобретения (сколько и в каких областях)
16. Повышение квалификации, профессиональная переподготовка за последние
5 лет:
    Формальные характеристики   Последовательность обучения  
   Повышения квалификации   I   II   III  
   Даты начала и окончания обучения   начало   окончание   начало   окончание   начало   окончание  
        
   (месяц, год)   (месяц, год)   (месяц, год)   (месяц, год)   (месяц, год)   (месяц, год)  
   Вид программы (курсы повышения квалификации, переподготовка, дополнительное профессиональное образование)     
    Название организации, учебного заведения     
    Место проведения программы (страна, город)     
    Тема программы    	  
 
 
_____________________________
* Код профиля образования:
1 - технический, технологический
2 - экономический
3 - юридический
4 - управленческий
5 - гуманитарный
6 - естественно-научный
7 - военный
    (*) Код профиля образования     
    Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)    	  
 
 
17. Участие в общественных организациях:
    Год пребывания   Населенный пункт   Название организации   Ваш статус в организации  
   руководитель   член руководящего органа   член организации  
        
        
 
 
18. Место работы в настоящее время:
    Год пребывания   Населенный пункт   Название организации   Ваш статус в организации  
   руководитель   член руководящего органа   член организации  
   -   -   -   -   -   -  
 
 
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
_________________________ с _________________ г.
18.2. Количество подчиненных: ________________ человек.
19. Классный  чин,  квалификационный    разряд,  дипломатический   ранг,
воинское звание:
________________________________________________________________________
20. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места
Вашей работы в прошлом, начиная с первого места работы)
    Даты поступления на работу и ухода с работы   Названия организации, учреждения   Местонахождение организации (адрес)   Название подразделения (отдел, цех и т.д.)   Наименование должности   Количество подчиненных   Основные обязанности (перечислите)  
   1   2   3   4   5   6   7  
         
         
         
         
 
 
Стаж работы, лет                       _________
Общий                                  _________
Управленческий                         _________
Государственной (муниципальной службы) _________
21. Классный   чин,  квалификационный   разряд,  дипломатический   ранг,
воинское звание, специальное звание:
22. Были ли Вы судимы, когда и за что: _______________
23. Допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,
службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
24. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25. Отзыв, характеризующий   профессиональные  и   личностные   качества
претендента.
    Фамилия, имя, отчество   Название организации и должность   Контактные телефоны  
     
     
 
 
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
    положительно   отрицательно  
    
 
 
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в качестве отдыха):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Мне  известно,  что  сообщение о себе в  анкете заведомо ложных сведений
может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров.
На  проведение  в  отношении  меня   проверочных  мероприятий   согласен
(согласна).
Дата заполнения "__" _______ 20__ г. Личная подпись _____________

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

Язык	Степень владения
Язык	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
Вид программного обеспечения	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
Формальные характеристики полученного образования	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание	начало окончание	начало окончание
Даты начала и окончания обучения	(месяц год) (месяц год)	(месяц год) (месяц год)	(месяц год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная)
Полное название учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Кафедра
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
*Код профиля образования

Формальные характеристики	Последовательность обучения
Повышения квалификации	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание

	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, переподготовка, дополнительное профессиональное образование)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы

(*) Код профиля образования
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

Год пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
Год пребывания	Населенный пункт	Название организации	руководитель	член руководящего органа	член организации

Фамилия, имя, отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны