Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 105

                                        В орган опеки и попечительства
                                        администрации Подосиновского района
                                        Кировской области
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________

         Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
           родителей, в семью на воспитание в иных установленных
          семейным законодательством Российской Федерации формах
    Я, ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))
    гражданство _____________, документ, удостоверяющий личность _________,
серия _______ номер _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
    место жительства ______________________________________________________
                     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
    место пребывания ______________________________________________________
                             (адрес места фактического проживания)
___________________________________________________________________________
    Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
    Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
    Прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                           месяц, год рождения)
    Прошу   передать   мне   под   опеку   (попечительство)  на  возмездной
основе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                        число, месяц, год рождения)
    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка   (детей)  под  опеку
(попечительство)  либо  принять  в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об
   образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
    Я, ___________________________________________________________________,
                      фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
                                    _______________________________________
                                                (подпись, дата)