Приложение к Постановлению от 02.04.2012 г № 1105-П Форма

Форма заявки на получение ордера на производство земляных работ

В территориальное управление администрации города Кирова по _______________
району
От ________________________________________________________________________
                         (наименование заявителя)
Сведения о заказчике - юридическом лице:
наименование _____________________________________________________________,
местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: __________________________________, тел.: ________________.
Сведения   о   заказчике   -   физическом   лице   (в  т.ч.  индивидуальном
предпринимателе):
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
адрес местожительства, тел.: _____________________________________________.
Сведения о производителе работ:
договор подряда N ________ от _________. Лицензия N __________ от ________.
Наименование _____________________________________________________________,
местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: _________________________________, тел.: _________________.
Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N ___________
от ________, должность ___________, Ф.И.О. _______________, тел.: ________.
Сведения    об   организации,   восстанавливающей   благоустройство   после
производства работ:
наименование _____________________________________________________________,
местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: _________________________________, тел.: _________________.
Договор подряда N ______ от ______.
В  соответствии  с Правилами внешнего благоустройства прошу выдать ордер на
___________________________________________________________________________
                                (вид работ)
на земельном участке по адресу: г. Киров, район __________________________,
ул. _______________, д. ________, уточнение:
__________________________________________________________________________.
Нарушаемое  в процессе  производства работ  благоустройство: общая  площадь
(кв. м) _____________, в т.ч. тротуар _____________ (асфальт _____________,
плитка ____________, набивные дорожки ____________), проезжая часть ______,
зона зеленых насаждений _________, грунт __________.
Производство   работ   предполагает/не  предполагает  (нужное  подчеркнуть)
ограничения дорожного движения.
Запрашиваемые сроки работ: с _______________________ по __________________.
Заказчик:          Производитель работ:     Восстановитель благоустройства:
________________   ______________________   _______________________________
(подпись)   М.П.      (подпись)   М.П.             (подпись)   М.П.
________________   ______________________   _______________________________
    (Ф.И.О.)            (Ф.И.О.)                      (Ф.И.О.)