Приложение к Распоряжению от 27.01.2012 г № 122
___________________________________________ Медицинская документация
(наименование медицинской организации, Учетная форма N Д-1-КО
проводящей диспансеризацию)
Карта учета плановой диспансеризации
Медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
СНИЛС
3. Номер страхового
полиса ОМС | |
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
город - 1, село - 2
____________________ ул. _________________ дом _____ корп. _____ кв. _____;
телефон ____________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
8. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность
врача |
Код
врача |
Дата
осмотра |
Заболевания
(код по МКБ-10) |
Результат диспансеризации |
|
|
|
|
практически
здоров
(I
группа
здоровья) |
риск
развития
заболевания
(II
группа
здоровья) |
нуждается в дополнительном
лечении, обследовании |
|
|
|
ранее
известное
хроническое |
выявленное во
время
дополнительной
диспансеризации |
в том
числе
на
поздней
стадии |
|
|
амбулаторном
(III
группа
здоровья) |
в том
числе по
заболеваниям,
выявленным при
диспансеризации |
стационарном
(IV
группа
здоровья) |
в оказании
ВМП (V
группа
здоровья) |
санаторно-курортном
лечении |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
| Терапевт
(врач
общей
практики
(семейный
врач)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Лабораторные и функциональные исследования
Перечень
исследований
| N
стро-
ки
| Дата
иссле-
дова-
ния
| Дата
получения
результата
| Клинический анализ
крови
| 01
| | | Глюкоза крови
| 02
| | | Холестерин крови
| 03
| | | Билирубин общий
| 04
| | | Билирубин свободный
и связанный
| 05
| | | Аспарат-трансаминаза
крови
| 06
| | | Аланин-трансаминаза
крови
| 07
| | | Креатинин крови
| 08
| | | Электрокардиография
| 09
| | | Флюорография
| 10
| | | Цитологическое
исследование соскоба
с шейки матки
| 11
| | | Цитологическое
исследование соскоба
из цервикального
канала
| 12
| | | Клинический анализ
мочи
| 13
| | | ПСА крови
| 14
| | |
| 11.Рекомендациипо
индивидуальнойпрограмме
профилактическихмероприятий
____________________________
12.Взятподдиспансерное
наблюдение________________,
диагноз(МКБ10)
____________________________
(дата)
13.Диагноз(МКБ10),
установленныйчерез6
месяцевпосле
диспансеризации:
____________________________
14.Снятсдиспансерного
наблюдениявтечениегода
попричине(нужное
отметить):
выздоровление1;выбыл
2;умер3,втомчислев
течение6тимесяцевпосле
диспансеризации4.
Датазавершения
диспансеризации
____________________________
Врачтерапевтучастковый
(врачобщейпрактики
(семейныйврач),
врачтерапевт)
___________________________
(фамилия,И.О.)(подпись) |