Приложение к Указу от 18.01.2012 г № 4 Блок-схема
Блок-схема последовательности административных процедур при исполнении государственной функции плановая проверка
┌───────────────────────────────┐
│ Формирование ежегодного плана │
│ проведения плановых проверок │
└────────────────┬──────────────┘
│
\\/
┌───────────────────────────────┐
│ Согласование ежегодного плана │
│ проведения плановых проверок с│
│прокуратурой Кировской области │
└────────────────┬──────────────┘
│
\\/
┌───────────────────────────────┐
│ Проведение плановой (выездной │
│ или документарной) проверки │
└────────────────┬──────────────┘
│
\\/
┌───────────────────────────────┐
│Оформление результатов проверки│
└──┬─────────────────────────┬──┘
│ │
\\/ \\/
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
│ Нарушений │ │ Нарушения │
│ не выявлено │ │ выявлены │
└──────┬──────┘ └──────┬──────┘
│ │
\\/ \\/
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
│ │ │ Принятие мер│
└─────────────┘ │ в отношении │
│ фактов │
│ выявленных │
│ нарушений │
└──────┬──────┘
│
\\/
┌─────────────┐
│ │
└─────────────┘Внеплановая проверка
┌───────────────────────────────┐
│ Появление оснований для │
│проведения внеплановой проверки│
└───────────────┬───────────────┘
│
\\/
┌───────────────────────────────┐
│Проведение внеплановой проверки│
└───┬───────────────────────┬───┘
│ │
\\/ \\/
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
│Документарная│ │ Выездная │
│ проверка │ │ проверка │
└─────┬───────┘ └──────┬──────┘
│ │
│ \/
│ ┌────────────────────────┐
│ │Согласование внеплановой│
│ │проверки с прокуратурой │
│ │ Кировской области │
│ └──────────┬─────────────┘
│ │
\\/ \\/
┌───────────────────────────────┐
│Оформление результатов проверки│
└───┬───────────────────────┬───┘
│ │
\\/ \\/
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
│ Нарушений │ │ Нарушения │
│ не выявлено │ │ выявлены │
└─────┬───────┘ └──────┬──────┘
│ │
\\/ \\/
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
│ │ │ Принятие мер│
└─────────────┘ │ в отношении │
│ фактов │
│ выявленных │
│ нарушений │
└──────┬──────┘
│
\\/
┌─────────────┐
│ │
└─────────────┘
Форма N 1
_________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________
(должность, фамилия, инициалы
и подпись руководителя органа
государственного контроля (надзора))
"___" __________ 20__ г.
М.П.
ПЛАН
проведения плановых проверок юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей на 20__ год
| Наименование
юридического
лица
(филиала,
представительства,
обособленного
структурного
подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
деятельность
которого
подлежит
проверке |
Адреса |
Основной
государственный
регистрационный
номер
(ОГРН) |
Идентификационный
номер
налогоплательщика
(ИНН) |
Цель
проведения
проверки |
Основание проведения
проверки |
Дата
начала
проведения
проверки |
Срок
проведения
плановой
проверки |
Форма
проведения
проверки
(документарная,
выездная,
документарная и
выездная) |
Наименование
органа
государственного
контроля
(надзора), с
которым
проверка проводится
совместно |
|
места
нахождения
юридического
лица
(далее ЮЛ) |
места
жительства
индивидуального
предпринимателя
(далее ИП) |
мест
фактического
осуществления
деятельности
ЮЛ, ИП |
места
нахождения
объектов |
|
|
|
дата
государственной
регистрации
ЮЛ, ИП |
дата
окончания
последней
проверки |
дата
начала
осуществления
ЮЛ, ИП
деятельности в
соответствии с
представленным
уведомлением о
начале
деятельности |
|
рабочих
дней |
рабочих
часов
(для
малых
предприятий и
микропредприятий) |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 2
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от _____________ N __________
г. Киров
О проведении плановой (внеплановой)
документарной (выездной) проверки
___________________________________
(наименование юридического лица,
фамилия, имя и отчество
индивидуального предпринимателя)
1. Провести проверку в отношении ______________________________________
(наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
2. Место нахождения ___________________________________________________
(место нахождения юридического лица (его филиалов,
___________________________________________________________________________
представительств, обособленных структурных подразделений) или место
___________________________________________________________________________
жительства индивидуального предпринимателя и место (места)
фактического осуществления им деятельности)
3. Назначить лицом (лицами), уполномоченным (уполномоченными) на
проведение проверки: ______________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
___________________________________________________________________________
должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного
(уполномоченных) на проведение проверки)
4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность
___________________________________________________________________________
привлекаемых к проведению проверки экспертов, представителей экспертных
___________________________________________________________________________
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
___________________________________________________________________________
и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство
об аккредитации)
5. Установить, что:
5.1. Настоящая проверка проводится с целью ____________________________
___________________________________________________________________________
5.2. Задачами настоящей проверки являются _____________________________
___________________________________________________________________________
6. Предметом настоящей проверки является ______________________________
___________________________________________________________________________
7. Срок проведения проверки: __________________________________________
К проведению проверки приступить с "___" ___________ 20__ г.
Проверку окончить не позднее "___" ___________ 20__ г.
8. Правовые основания проведения проверки: ____________________________
(ссылка на положение
___________________________________________________________________________
нормативного правового акта, в соответствии с которым
___________________________________________________________________________
осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных правовых актов,
устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
9. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
___________________________________________________________________________
10. Перечень административных регламентов по осуществлению
государственного контроля (надзора) (при их наличии): _____________________
(с указанием
___________________________________________________________________________
их наименований, номеров и дат принятия)
11. Перечень документов, представление которых юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач
проведения проверки: ______________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и отчество индивидуального предпринимателя)
12. Лицам, указанным в пунктах 3 и 4 настоящего распоряжения, по
результатам проверки составить акт проверки.
________________________________________ _________________________________
(должность и подпись руководителя органа (фамилия, инициалы руководителя
государственного контроля (надзора), органа государственного контроля
издавшего распоряжение о проведении (надзора), издавшего распоряжение
проверки) о проведении проверки)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность,
контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
должностного лица, непосредственно
подготовившего проект распоряжения
Форма N 3
ДЕПАРТАМЕНТ Прокуратура Кировской
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ области
ОБЛАСТИ
ул. Володарского, д. 98,
ул. Карла Либкнехта, 69 г. Киров, 610000
г. Киров обл., 610019
тел. (8332) 64-56-54; факс (8332) 38-18-08;
E-mail: ip-depart@medstat.kirov.ru
ОГРН 1034316505178
ИНН/КПП 4347010475/434501001
_____________ N ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля (надзора)
с прокуратурой Кировской области проведения
внеплановой выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в
отношении _________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
___________________________________________________________________________
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
___________________________________________________________________________
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи
__________________________________________________________________________,
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки: _____________________________________
(ссылка на положение
___________________________________________________________________________
Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц
___________________________________________________________________________
и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки: "__" _______ 20__ г.
4. Время начала проведения проверки: __ ч. __ мин. "__" _______ 20__ г.
(Указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".)
Приложение: _______________________________________________________________
(копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя
___________________________________________________________________________
органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля
___________________________________________________________________________
о проведении внеплановой выездной проверки; документы, содержащие
сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
Дата и время составления документа: "__" ________ 20__ г. __ ч. __ мин.
___________________________________________________________________________
(наименование должности должностного лица; подпись;
фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
М.П.
Ф.И.О., должность,
телефон исполнителя
Форма N 4
_________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
____________________________ "___" __________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________ ч. ________ мин.
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ______
По адресу (адресам): __________________________________________________
(место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
на основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
___________________________________________________________________________
фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества, должности руководителя,
___________________________________________________________________________
заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),
издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя
___________________________________________________________________________
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность: ______________________________________________
"___" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность: ____________________________________________________
(Заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам.)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен _________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется
при проведении выездной проверки): ________________________________________
(фамилия, имя и (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется) отчество, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
___________________________________________________________________________
проверки с прокуратурой Кировской области)
Лицо (лица), проводившее (проводившие) проверку:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
___________________________________________________________________________
проводившего (проводивших) проверку; в случае привлечения к участию
___________________________________________________________________________
в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,
___________________________________________________________________________
отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций
___________________________________________________________________________
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования
органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность руководителя,
___________________________________________________________________________
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
___________________________________________________________________________
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
___________________________________________________________________________
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
нормативных правовых актов):
__________________________________________________________________________;
(с указанием характера нарушений и лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений нормативных правовых
актов):
__________________________________________________________________________;
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):
__________________________________________________________________________;
нарушений не выявлено ________________________________________________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
_________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
_________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
___________________________________________________________________________
должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
___________________________________________________________________________
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
"___" _________ 20__ г.
_______________________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),
проводившего (проводивших) проверку) Форма N 5
ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ул. Карла Либкнехта, 69
г. Киров обл., 610019
тел. (8332) 64-56-54; факс (8332) 38-18-08;
E-mail: ip-depart@medstat.kirov.ru
ОГРН 1034316505178
ИНН/КПП 4347010475/434501001
_____________ N ______________
На основании распоряжения департамента здравоохранения Кировской
области ___________________________________________________________________
(реквизиты распоряжения о проведении проверки)
в отношении Вас проводится плановая (внеплановая) документарная проверка.
В рамках проведения указанной проверки предлагаем Вам
"_____" _______________ 20__ г. представить в департамент здравоохранения
Кировской области следующие документы: ____________________________________
(перечень документов)
___________________________________________________________________________
(наименование должности должностного лица; подпись;
фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
Ф.И.О.,
телефон исполнителя
Форма N 6
_________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
"____" ______________ 20__ г. __________________________
(дата составления) (место составления)
ПРЕДПИСАНИЕ N _____
ОБ УСТРАНЕНИИ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
Выдано ________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, юридический адрес;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, место регистрации индивидуального предпринимателя)
В результате проверки, проведенной по адресу: _________________________
(место
__________________________________________________________________________,
проведения проверки)
актом проверки от "___" ___________ 20___ г. N ______ установлены нарушения
__________________________________________________________________________.
(нарушения лицензионных требований; невыполнение
ранее выданного предписания)
В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 26.12.2008
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при проведении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" предписываю выполнить следующие мероприятия по устранению
выявленных нарушений и (или) по предотвращению причинения вреда жизни,
здоровью людей:
| N п/п |
Краткое изложение выявленных
нарушений и мероприятия
по их устранению |
Пункт и наименование
нормативного правового
акта, требования которого
нарушены |
Срок
устранения
нарушений |
|
|
|
|
Ответственность за выполнение мероприятий по устранению выявленных
нарушений возлагается на __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
уполномоченного лица, на которое возлагается ответственность)
Отчет о выполнении настоящего предписания с приложением документов,
подтверждающих его выполнение, необходимо представить в установленные
настоящим предписанием сроки в письменной форме в кабинет N 1 отдела по
лицензированию и контролю за качеством оказания медицинской помощи
департамента здравоохранения Кировской области по адресу: ул. Карла
Либкнехта, д. 69, г. Киров, 610019, тел.: (8332) 32-00-42, факс: (8332)
32-00-42.
За неисполнение или ненадлежащее исполнение в срок настоящего
предписания подконтрольный субъект несет административную ответственность,
предусмотренную частью 1 статьи 19.5 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях.
Настоящее предписание составил ________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица,
___________________________________________________________________________
выдавшего предписание)
_____________________________________
(подпись лица, выдавшего предписание)
Предписание для исполнения получил "___" _____________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, получившего предписание)
_______________________________________
(подпись лица, получившего предписание)