Приложение к Постановлению от 17.11.2011 г № 188 Форма

Форма заявления

Фамилия и инициалы заявителя -
физического лица;
полное или сокращенное наименование
заявителя - юридического лица;

почтовый адрес, по которому должна
быть направлена информация об
объекте культурного наследия;
номер контактного телефона

Отделкультуры,спортаимолодежной
политикиадминистрации
Подосиновскогорайона

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   предоставить   информацию   об  объектах  культурного  наследия
регионального  значения,  находящихся на территории Подосиновского района и
включенных  в  единый  государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенных
по следующим адресам:
___________________________________________________________________________
(указывается наименование населенного пункта, наименование улицы
(при наличии), номер объекта (при наличии))
и т.д.
Приложение: фотографическое изображение объекта, иные документы на _____ л.
в _____ экз..
Фамилия, инициалы заявителя -
физического лица или представителя
юридического лица ______________________________ /________________________/
(подпись, дата подписания)     (расшифровка подписи)
--------------------------------
Прилагается   по   желанию   заявителя  в целях идентификации места
нахождения ОКН (в случае отсутствия адреса объекта культурного наследия или
регистрации такого объекта по нескольким адресам).