Приложение к Распоряжению от 10.11.2011 г № 848 Порядок

Наименование лечебно-профилактического учреждения _____________________
ЖУРНАЛ
регистрации путевок на долечивание (реабилитацию)
в санаторно-курортных учреждениях непосредственно
после стационарного лечения
за период с ___________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

Приход (поступление) путевки

Расходы (выдача) путевок

Расписка
в  полу-
чении
путевки

Дата
обратного
талона  к
путевке
или
другого
подтверж-
дающего
ее
использо-
вание
документа

дата
полу-
чения

N акта
прие-
ма-пе-
редачи

от какой
органи-
зации
(учреж-
дения)
получены
путевки

наимено-
вание
санатор-
но-ку-
рортного
учрежде-
ния

N пу-
тевки

срок
путевки
(с
какого
числа,
месяца)

стои-
мость
путевки

дата
выдачи

кому выданы путевки

осно-
вание
выдачи
путевки

фамилия
и
инициалы
получа-
теля
путевки

место
работы

кем
работает
(профес-
сия,
долж-
ность)